孕产妇随访服务记录表

2021年1月25日发(作者：姚廷美)
.


.


























第
1
次产前随访服务记录表

：

编号□□□－□□□□□

填表日期

孕妇年龄

丈夫

孕

次

末次月经

既

往

史

家

族

史

个

人

史

妇科手术史

孕

产

史

身

高

体质指数

听

诊





年

月

日

或不详

丈夫年龄

产

次

预

产

期


丈夫


年

月

日

填表孕周

周

阴道分娩

次

剖宫产

次


年

月

日

1
无
2
心脏病
3
肾脏疾病
4
肝脏疾病< br>5
高血压
6
贫血
7
糖尿病
8
其他


□
/
□
/
□
/
□/
□
/
□
/
□

1
遗传性疾病史

2
精神疾病史
3
其他

1
吸烟
2
饮酒
3
服用药物
4
接触有毒有害物质

5
接触放射线
6
其他

1
无

２有

1
流产
2
死胎
3
死产
4
新生儿死亡
5
出生缺陷儿

cm
体重

血压

/ mmHg
□

□

□

□

Kg
□
/
□
/
□


□
/
□
/
□
/
□
/
□

□

心脏：
1
未见异常
2
异常

□

肺部：
1
未见异常
2
异常

外阴：
1
未见异常
2
异常

□

阴道：
1
未见异常
2
异常

妇科检查

宫颈：
1
未见异常
2
异常

□

子宫：
1
未见异常
2
异常

附件
: 1
未见异常
2
异常

血常规

尿常规

血型

血糖
*
肝功能

ABO
Rh*
血红蛋白值
g/L
白细胞计数值
/L
血小板计数值
/L
其他

尿蛋白

尿糖

尿酮体

尿潜血

其他


mmol/L
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
白蛋白
g/L
总胆红素

μ
mol/L
结合胆红素

μ
mol/L
血清肌酐

μ
mol/L
血尿素氮
mmol/L
1
未见异常
2
滴虫
3
假丝酵母菌
4
其他

□
/
□
/
□

阴道清洁度：
1
Ⅰ度
2
Ⅱ度
3
Ⅲ度
4
Ⅳ度

□

乙型肝炎表面抗原

乙型肝炎表面抗体

乙型肝炎
e
抗原

乙型肝炎
e
抗体

乙型肝炎核心抗体

1
阴性
2
阳性

□

1
阴性
2
阳性

□


辅助检查

肾功能

阴道分泌物
*
乙型肝炎五项

梅毒血清学试验
*
HIV
抗体检测
*
B
超
*
总体评估

保健指导

1
未见异常
2
异常

□

1
个人卫生
2
心理
3
营养
4
避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5
产前筛查宣传告知
6
其他

□
/
□
/
□
/
□
/
□

转诊
1
无
2
有

□

原因：

机构及科室：


页脚


.


.


























下次随访日期


年

月

日

随访医生签名



页脚


.


.


























填表说明

1
．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕
12
周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建
立。随访时填写各项目对应情况的数字。

2
．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3
．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4
．产次：指此次怀孕前，孕期超过
28
周的分娩次数。

5
．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6
．预产期：可 按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加
9
或减
3
，为预产期月份数；天 数加
7
，
为预产期日。

7
．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8
．家族史：填写 孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，
若有，请具体说明。< br>
9
．个人史：可以多选。

10
．孕产史：根据具体情况填 写，若有，填写次数，若无，填写“
0
”
。

2
11
．体质指数
=
体重（
kg
）
/
身高的平方（
m< br>）
。

12
．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。

13
．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

14
．保健指导：填写相应的保健指导容，可以多选。

15
．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

16
．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。

17
．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。



页脚


.


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第
2
～
5
次产前随访服务记录表

：

编号□□□－□□□□□

项

目

随访日期

孕周
(
周
)
主

诉

体重

（
kg
）

宫底高度

（
cm
）

产

科

检

查

腹围

（
cm
）

胎位

胎心率

（次
/
分钟）

血压（
mmHg
）

血红蛋白

（
g/L
）

尿蛋白

第
2
次









/


第
3
次









/


第
4
次
*








/


第
5
次
*








/


其他辅助检查
*




分

类

1
未见异常



□

2
异常

1
未见异常

□

2
异常

1.
个人卫生

2.
膳食

3.
心理

4.
运动

5.
自我监护

6.
母乳喂养

7
其他

1
无
2
有

□

原因：

机构及科室：



1
未见异常

□

2
异常

1.
个人卫生

2.
膳食

3.
心理

4.
运动

5.
自我监测

6.
分娩准备

7.
母乳喂养

8
其他

1
无
2
有

□

原因：

机构及科室：



1
未见异常

□

2
异常

1.
个人卫生

2.
膳食

3.
心理

4.
运动

5.
自我监测

6.
分娩准备

7.
母乳喂养

8
其他

1
无
2
有

□

原因：

机构及科室：



指

导

1.
个人卫生

2.
膳食

3.
心理

4.
运动

5
其他

转

诊

1
无
2
有

□

原因：

机构及科室：



下次随访日期


页脚