新版孕产妇随访服务记录表

2021年1月25日发(作者：石明生)
第
1
次产前检查服务记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

填表日期

孕妇年龄

丈夫姓名

孕

次

末次月经

既往史

家族史

个人史

妇科手术史

孕产史

身

高

体质指数（
BMI
）

听

诊

年

月

日




丈夫年龄

产

次


丈夫电话


孕

周

周

阴道分娩

次

剖宫产

次


年

月

日或不详

预

产

期


年

月

日

1
无
2
心脏病
3
肾脏疾病
4
肝脏疾病
5
高血压
6
贫血
7
糖尿病
8
其他

□
/
□
/
□
/□
/
□
/
□
/
□

1
无
2
遗传性疾病史

3
精神疾病史
4
其他

□
/
□
/
□

1
无
特
殊


2
吸
烟



3
饮酒



4
服用
药
物



5
接触
有
毒
有害
物
质


□
/
□
/
□
/
□
/
□

6
接触放射线
7
其他

1
无

２有

cm
Kg/
㎡

心脏：
1
未见异常
2
异常

□

外阴：
1
未见异常
2
异常

□

体重

血压

/ mmHg
□

□

□

□

Kg
□

1
自然流产
2
人工流产
3
死胎
4
死产
5
新生儿死亡
6
出生缺陷儿

肺部：
1
未见异常
2
异常

阴道：
1
未见异常
2
异常

子宫：
1
未见异常
2
异常

妇科检查

宫颈：
1
未见异常
2
异常

□

附件
: 1
未见异常
2
异常

血常规

尿常规

血型

血糖
*
肝功能

辅助检查

肾功能

阴道分泌物
*
ABO
Rh*
血红蛋白值
g/L
白细胞计数值
/L
血小板计数值
/L
其他

尿蛋白

尿糖

尿酮体

尿潜血

其他


mmol/L
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
白蛋白
g/L
总胆红素

μ
mol/L
结合胆红素

μ
mol/L
血清肌酐

μ
mol/L
血尿素氮
mmol/L
1
未见异常
2
滴虫
3
假丝酵母菌
4
其他

□
/
□
/
□

阴道清洁度：
1
Ⅰ度
2
Ⅱ度
3
Ⅲ度
4
Ⅳ度

□

乙型肝炎表面抗原

乙型肝炎表面抗体

乙型肝炎
e
抗原

乙型肝炎
e
抗体

乙型肝炎核心抗体

1
阴性
2
阳性

□

1
阴性
2
阳性

□


乙型肝炎五项

梅毒血清学试验
*
HIV
抗体检测
*
B
超
*
总体评估

保健指导

1
未见异常
2
异常

□

1
生活方式
2
心理
3
营养
4
避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5
产前筛查宣传告知
6
其他

□
/
□
/
□
/
□
/
□

转诊
1
无
2
有

□

原因：

机构及科室：

下次随访日期


年

月

日

随访医生签名


第
2
～
5
次产前随访服务记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

项

目

（随访
/
督促）日期

孕

周



主

诉

体重

（
kg
）

宫底高度（
cm
）

产

科

检

查

腹围（
cm
）

胎

位

胎心率
（次
/
分钟）

血压（
mmHg
）

血红蛋白（
g/L
）

尿蛋白

其他辅助检查
*








/






/









/







/


第
2
次




第
3
次




第
4
次




第
5
次



分

类

1
未见异常

□

2
异常

1.
生活方式

2.
营养

3.
心理

4.
运动

5
其他

1
未见异常

□

2
异常

1.
生活方式

2.
营养

3.
心理

4.
运动

5.
自我监护

6.
母乳喂养

7
其他

1
未见异常

□

2
异常

1
未见异常

□

2
异常

指

导

转

诊

1.
生活方式

1.
生活方式

2.
营养

2.
营养

3.
心理

3.
心理

4.
运动

4.
运动

5.
自我监测

5.
自我监测

6.
分娩准备

6.
分娩准备

7.
母乳喂养

7.
母乳喂养

8
其他

8
其他

1
无
2
有

□

1
无
2
有

□

1
无
2
有

□

1
无
2
有

□

原因：

原因：

原因：

原因：

机构及科室：

机构及科室：

机构及科室：

机构及科室：













下次随访日期

随访医生签名