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新版孕产妇随访服务记录表

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-25 13:51

文化部禁播动漫-

2021年1月25日发(作者:石明生)

1
次产前检查服务记录表

姓名:

编号□□□-□□□□□

填表日期

孕妇年龄

丈夫姓名





末次月经

既往史

家族史

个人史

妇科手术史

孕产史





体质指数(
BMI















丈夫年龄






丈夫电话








阴道分娩



剖宫产








日或不详














1

2
心脏病
3
肾脏疾病
4
肝脏疾病
5
高血压
6
贫血
7
糖尿病
8
其他


/

/

/
/

/

/


1

2
遗传性疾病史

3
精神疾病史
4
其他


/

/


1





2





3
饮酒



4
服用





5
接触


有害





/

/

/

/


6
接触放射线
7
其他

1


2有

cm
Kg/


心脏:
1
未见异常
2
异常



外阴:
1
未见异常
2
异常



体重

血压

/ mmHg








Kg


1
自然流产
2
人工流产
3
死胎
4
死产
5
新生儿死亡
6
出生缺陷儿

肺部:
1
未见异常
2
异常

阴道:
1
未见异常
2
异常

子宫:
1
未见异常
2
异常

妇科检查

宫颈:
1
未见异常
2
异常



附件
: 1
未见异常
2
异常

血常规

尿常规

血型

血糖
*
肝功能

辅助检查

肾功能

阴道分泌物
*
ABO
Rh*
血红蛋白值
g/L
白细胞计数值
/L
血小板计数值
/L
其他

尿蛋白

尿糖

尿酮体

尿潜血

其他


mmol/L
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
白蛋白
g/L
总胆红素

μ
mol/L
结合胆红素

μ
mol/L
血清肌酐

μ
mol/L
血尿素氮
mmol/L
1
未见异常
2
滴虫
3
假丝酵母菌
4
其他


/

/


阴道清洁度:
1
Ⅰ度
2
Ⅱ度
3
Ⅲ度
4
Ⅳ度



乙型肝炎表面抗原

乙型肝炎表面抗体

乙型肝炎
e
抗原

乙型肝炎
e
抗体

乙型肝炎核心抗体

1
阴性
2
阳性



1
阴性
2
阳性




乙型肝炎五项

梅毒血清学试验
*
HIV
抗体检测
*
B

*
总体评估

保健指导

1
未见异常
2
异常



1
生活方式
2
心理
3
营养
4
避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5
产前筛查宣传告知
6
其他


/

/

/

/


转诊
1

2




原因:

机构及科室:

下次随访日期








随访医生签名



2

5
次产前随访服务记录表

姓名:

编号□□□-□□□□□





(随访
/
督促)日期











体重


kg


宫底高度(
cm










腹围(
cm






胎心率
(次
/
分钟)

血压(
mmHg


血红蛋白(
g/L


尿蛋白

其他辅助检查
*








/






/









/







/



2






3






4






5








1
未见异常



2
异常

1.
生活方式

2.
营养

3.
心理

4.
运动

5
其他

1
未见异常



2
异常

1.
生活方式

2.
营养

3.
心理

4.
运动

5.
自我监护

6.
母乳喂养

7
其他

1
未见异常



2
异常

1
未见异常



2
异常









1.
生活方式

1.
生活方式

2.
营养

2.
营养

3.
心理

3.
心理

4.
运动

4.
运动

5.
自我监测

5.
自我监测

6.
分娩准备

6.
分娩准备

7.
母乳喂养

7.
母乳喂养

8
其他

8
其他

1

2




1

2




1

2




1

2




原因:

原因:

原因:

原因:

机构及科室:

机构及科室:

机构及科室:

机构及科室:













下次随访日期

随访医生签名

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