文化部禁播动漫-
第
1
次产前检查服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
填表日期
孕妇年龄
丈夫姓名
孕
次
末次月经
既往史
家族史
个人史
妇科手术史
孕产史
身
高
体质指数(
BMI
)
听
诊
年
月
日
丈夫年龄
产
次
丈夫电话
孕
周
周
阴道分娩
次
剖宫产
次
年
月
日或不详
预
产
期
年
月
日
1
无
2
心脏病
3
肾脏疾病
4
肝脏疾病
5
高血压
6
贫血
7
糖尿病
8
其他
□
/
□
/
□
/□
/
□
/
□
/
□
1
无
2
遗传性疾病史
3
精神疾病史
4
其他
□
/
□
/
□
1
无
特
殊
2
吸
烟
3
饮酒
4
服用
药
物
5
接触
有
毒
有害
物
质
□
/
□
/
□
/
□
/
□
6
接触放射线
7
其他
1
无
2有
cm
Kg/
㎡
心脏:
1
未见异常
2
异常
□
外阴:
1
未见异常
2
异常
□
体重
血压
/ mmHg
□
□
□
□
Kg
□
1
自然流产
2
人工流产
3
死胎
4
死产
5
新生儿死亡
6
出生缺陷儿
肺部:
1
未见异常
2
异常
阴道:
1
未见异常
2
异常
子宫:
1
未见异常
2
异常
妇科检查
宫颈:
1
未见异常
2
异常
□
附件
: 1
未见异常
2
异常
血常规
尿常规
血型
血糖
*
肝功能
辅助检查
肾功能
阴道分泌物
*
ABO
Rh*
血红蛋白值
g/L
白细胞计数值
/L
血小板计数值
/L
其他
尿蛋白
尿糖
尿酮体
尿潜血
其他
mmol/L
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
白蛋白
g/L
总胆红素
μ
mol/L
结合胆红素
μ
mol/L
血清肌酐
μ
mol/L
血尿素氮
mmol/L
1
未见异常
2
滴虫
3
假丝酵母菌
4
其他
□
/
□
/
□
阴道清洁度:
1
Ⅰ度
2
Ⅱ度
3
Ⅲ度
4
Ⅳ度
□
乙型肝炎表面抗原
乙型肝炎表面抗体
乙型肝炎
e
抗原
乙型肝炎
e
抗体
乙型肝炎核心抗体
1
阴性
2
阳性
□
1
阴性
2
阳性
□
乙型肝炎五项
梅毒血清学试验
*
HIV
抗体检测
*
B
超
*
总体评估
保健指导
1
未见异常
2
异常
□
1
生活方式
2
心理
3
营养
4
避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5
产前筛查宣传告知
6
其他
□
/
□
/
□
/
□
/
□
转诊
1
无
2
有
□
原因:
机构及科室:
下次随访日期
年
月
日
随访医生签名
第
2
~
5
次产前随访服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
项
目
(随访
/
督促)日期
孕
周
主
诉
体重
(
kg
)
宫底高度(
cm
)
产
科
检
查
腹围(
cm
)
胎
位
胎心率
(次
/
分钟)
血压(
mmHg
)
血红蛋白(
g/L
)
尿蛋白
其他辅助检查
*
/
/
/
/
第
2
次
第
3
次
第
4
次
第
5
次
分
类
1
未见异常
□
2
异常
1.
生活方式
2.
营养
3.
心理
4.
运动
5
其他
1
未见异常
□
2
异常
1.
生活方式
2.
营养
3.
心理
4.
运动
5.
自我监护
6.
母乳喂养
7
其他
1
未见异常
□
2
异常
1
未见异常
□
2
异常
指
导
转
诊
1.
生活方式
1.
生活方式
2.
营养
2.
营养
3.
心理
3.
心理
4.
运动
4.
运动
5.
自我监测
5.
自我监测
6.
分娩准备
6.
分娩准备
7.
母乳喂养
7.
母乳喂养
8
其他
8
其他
1
无
2
有
□
1
无
2
有
□
1
无
2
有
□
1
无
2
有
□
原因:
原因:
原因:
原因:
机构及科室:
机构及科室:
机构及科室:
机构及科室:
下次随访日期
随访医生签名
文化部禁播动漫-
文化部禁播动漫-
文化部禁播动漫-
文化部禁播动漫-
文化部禁播动漫-
文化部禁播动漫-
文化部禁播动漫-
文化部禁播动漫-
本文更新与2021-01-25 13:51,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/426515.html
-
上一篇:孕产妇随访服务记录表
下一篇:5岁经典儿童童话故事大全