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西安市孕产妇健康管理服务记录表
孕产妇姓名:
年龄:
岁
现住址:
区(县)
现住址居住时间:
个月
户口所在地:
省
区县
建册日期:
年
月
日
第一次随访日期:
年
月
日
随访医生:
健康管理机构(签章)
:
1
第
1
次产前随访服务记录表
姓名:
编号□□-□□□□□
填表日期
丈夫姓名
孕
次
末次月经
既往史
家族史
年
月
日
年
月
日
预
产
期
丈夫年龄
填
表
孕
周
产
次
丈夫电
年
月
日
周
1
无
2
心脏病
3
肾脏疾病
4
肝脏疾病< br>5
高血压
6
贫血
7
糖尿病
8
其他
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
1
遗传性疾病史
2
精神疾病史
3
其他
□
/
□
/
□
妇科手术史
1
无
2有
□
孕产史
身
高
体质指数
听
诊
1
流产
2
死胎
3
死产
4
新生儿死亡
cm
体重
血压
/ mmHg
□
□
□
kg
心脏:
1
未见异常
2
异常
□
肺部:
1
未见异常
2
异常
外阴:
1
未见异常
2
异常
□
阴道:
1
未见异常
2
异常
妇科检查
宫颈:
1
未见异常
2
异常
□
子宫:
1
未见异常
2
异常
附件
: 1
未见异常
2
异常
□
血常规
尿常规
*
血红蛋白值
g/L
白细胞计数值
/L
血小板计数值
/L
其他
尿蛋白
尿糖
尿酮体
尿潜血
其他
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
肝功能
*
辅助检查
肾功能
*
白蛋白
g/L
总胆红素
μ
mol/L
结合胆红素
μ
mol/L
血清肌酐
μ
mol/L
血尿素氮
mmol/L
血钾浓度
mmol/L
血钠浓度
mmol/L
阴道分泌物
*
1
未见异常
2
滴虫
3
霉菌
4
其他
□
/
□
/
□
梅毒血清学试验
*
1
阴性
2
阳性
□
HIV
抗体检测
*
总体评估
1
阴性
2
阳性
□
1
未见异常
2
异常
□
1
个人卫生
4
产前筛查告知
指
导
2
膳食
5
其他
3
心理
转诊
1
无
2
有
□
原因:
机构及科室:
下次随访日期
年
月
日
随访医生签名
2
填表说明
1
.本表由医生在第一次接诊孕妇(尽量在孕
12
足周前)时填写。若未建立居民健康
档案,需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。
2
.填表孕周:为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3
.孕次:怀孕的次数,包括本次妊娠。
4
.产次:指此次怀孕前,孕期超过
28
周的分娩次数。
5
.末次月经:此怀孕前最后一次月经的第一天。
6
.预产期:可 按照末次月经推算,为末次月经日期的月份加
9
或减
3
,为预产期月
份数;天数加
7
,为预产期日。
7
.既往史:孕妇曾经患过的疾病,可以多选。
8
.家族史:填写 孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾
病或精神疾病,若有,请具体说明。< br>
9
.孕产史:根据具体情况填写,若有,填写次数,若无,填写“
0
”
。
2
10
.体质指数
=
体重(
kg< br>)
/
身高的平方(
m
)
。
分类:根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》
2
体重过低
<18.5 kg/m
2
体重正常
18.5
~
23.9 kg/m
2
超
重
24.0
~
27.9 kg/m
2
肥
胖
≥
28 kg/m
11
.总体评估:根据孕妇总体情况进行评估,若发现异常,具体描述异常情况。
12
.转诊:若有需转诊的情况,具体填写。
13
.下次随访日期:根据孕妇情况确定下次随访日期,并告知孕妇。
14
.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
3
第
2
~
5
次产前随访服务记录表
姓名:
编号□□-□□□□□
项
目
随访日期
孕周
(
周
)
主
诉
体重
(
kg
)
产
科
检
查
胎心率
(次
/
分钟)
血压(
mmHg
)
血红蛋白值(
g/L
)
尿蛋白
*
其他检查
*
/
B
超
/
血糖筛查
/
/
第
2
次
第
3
次
第
4
次
第
5
次
宫底高度(
cm
)
腹围(
cm
)
1
未见异常
□
1
未见异常
□
1
未见异常
□
1
未见异常
□
分
类
2
异常
2
异常
2
异常
2
异常
1
个人卫生
2
膳食
3
心理
指
导
4
运动
5
其他
1
无
2
有
□
1
无
2
有
□
1
无
2
有
□
1
无
2
有
□
原因:
原因:
原因:
原因:
转
诊
机构及科室:
机构及科室:
机构及科室:
机构及科室:
1
个人卫生
2
膳食
3
心理
4
自我监护
5
母乳喂养
1
个人卫生
2
膳食
3
心理
4
分娩准备
5
母乳喂养
1
个人卫生
2
膳食
3
心理
4
分娩准备
5
母乳喂养
6
其他
6
其他
6
其他
下次随访日期
随访医生签名
4
填表说明
1
.孕周:为此次产前检查时的妊娠周数。
2
.主诉:填写孕妇自述的主要症状和不适。
3
.体重:填写此次测量的体重。
4
.产科检查:按照要求进行产科检查,填写具体数值。
5
.血压:血压斜线前填写收缩压,斜线后填写舒张压。
6
.血红蛋白值:进行血常规检查,填写血红蛋白结果。
7
.其他 检查:若有,填写此处。包括
B
超、心电图、血糖、
ABO
抗体效价等检查。
8
.分类:根据此次随访情况,对孕妇进行分类,若发现异常,写明具体情况。
9
.指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“√”
,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。
10
.转诊:若有需转诊的情况,具体填写。
11
.下次随访日期:根据孕妇情况确定下次随访日期,并告知孕妇。
12
.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
5
产后访视记录表
姓名:
编号□□-□□□□□
项
目
随访日期
体温
一般健康情况
/ mmHg
1
未见异常
2
异常
□
1
未见异常
2
异常
□
1
未见异常
2
异常
□
1
未见异常
2
异常
□
其
他
1
未见异常
2
异常
□
1
个人卫生
2
心理
3
营养
指
导
4
母乳喂养
5
新生儿护理与喂养
6
其他
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
1
无
2
有
转
诊
□
1
未见异常
2
异常
□
1
个人卫生
2
心理
3
营养
4
母乳喂养
5
新生儿护理与喂养
6
其他
□
/
□
/
□
/< br>□
/
□
/
□
1
无
2
有
□
/ mmHg
1
未见异常
2
异常
□
1
未见异常
2
异常
□
1
未见异常
2
异常
□
1
未见异常
2
异常
□
第
1
次
年
月
日
℃
第
2
次
年
月
日
℃
一般心理状况
血压
乳
房
恶
露
子
宫
伤
口
分
类
原因:
原因:
机构及科室:
机构及科室:
下次随访日期
随访医生签名
6
填表说明
1
.本表为产妇出院后
3~7
天内及
2 8
天由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,
产妇情况填写此表,新生儿情况填写“新生儿 家庭访视表”
。
2
.一般健康状况:对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。
3
.血压:测量产妇血压,填写具体数值。
4
.乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查,若有异常,具体描述。
5
.分类:根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况。
6
.指导:可以多选,未列出的其他指导请具体填写。
7
.转诊:若有需转诊的情况,具体填写。
8
.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
7
产后
42
天健康检查记录表
姓名:
编号□□-□□□□□
随访日期
一般健康情况
一般心理状况
血
压
乳
房
恶
露
子
宫
伤
口
其
他
分
类
/
mmHg
□
□
□
□
年
月
日
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
已恢复
2
未恢复
□
指
导
1
性保健
□
/
□
/
□
/
□
/
□
2
避孕
3
纯母乳喂养
6
个月
4
其他
1
结案
2
转诊
原因:
机构及科室:
□
处
理
随访医生签名
8
填表说明
1
.一般健康状况:对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。
2
.血压:如有必要,测量产妇血压,填写具体数值。
3
.乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查,若有异常,具体描述。
4
.分类:根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况。
5
.指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导
请具体 填写。
6
.处理:若产妇已恢复,则结案。若有需转诊的情况,具体填写。
7
.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
9
西安市孕产妇健康管理免费服务卡粘帖处
西安市孕产妇健康管理免费服务卡
8
粘帖处
西安市孕产妇健康管理免费服务卡
7
粘帖处
西安市孕产妇健康管理免费服务卡
6
粘帖处
西安市孕产妇健康管理免费服务卡
5
粘帖处
西安市孕产妇健康管理免费服务卡
4
粘帖处
西安市孕产妇健康管理免费服务卡
3
粘帖处
西安市孕产妇健康管理免费服务卡
2
粘帖处
西安市孕产妇健康管理免费服务卡
1
粘帖处
注:将收回的免费服务卡粘帖在相对应的位置
10
西安市孕产妇保健信息卡
孕产妇姓名:
年龄:
岁
职业:
………………………
文化:
联系电话:
工作单位:
户口地址:
省
市
区县
现
住
址:
区县
丈夫姓名:
联系电话:
工作单位:
建册孕周:
周
孕次:
产次:
末次月经:
年
月
日
预产期:
年
月
日
初检高危因素:①无(
)
②有:
初检医生:
建册人员:
建册医疗机构(章)
:
建册日期:
年
月
日
注:建卡机构
1.
助产机构
2.
社区和乡镇卫生机构对未居住在本辖区的孕妇建立
(底联
-
建册机构留存)
西安市孕产妇保健信息卡
人口
①本市常住(
)
建册日期:
年
月
日
末次月经
:
年
月
日
类别:
②外地常住(
)
③流动
(
)
建册孕周:
周
预
产
期
:
年
月
日
孕产妇姓名:
年龄
:
岁
职业
:
文化
:
工作单位
:
联系电话
:
丈夫姓名
:
工作单位:
联系电话:
现
住
址
:
区县
户口地址
:
省
市
区县
孕次
:
产次
:
(顺产:
次,剖宫产:
次)
月经史
:
既往病史
:
体格检查
:
身高
:
厘米
体重
:
公斤
血压
:
/
mmHg
心
肺
其它
初检高危因素
:①无(
)
②有:
初检医生
:
建册人员
:
建册医疗机构(签章
)
:
(本栏内容由建册医疗保健机构填写)
(以下由保健机构填写)
收卡日期:
年
月
日
收
卡
人:
首次随访日期:
年
月
日
随访结果:①随访到(
)
②失访,原因
保健机构:
(正联
----
孕产妇居住地保健机构留存
—
粘贴于孕产 妇健康管理记录表中)
1
西安市孕产妇保健管理登记册
高危管理
孕
前
后
建
服
册
用
孕
产
末次
预产
早检
孕
叶
姓名
年龄
次
次
月经
期
孕周
周
酸
√
产
产
前
前
随
检
产
孕
访
查
前
期
次
次
筛
高
数
数
查
危
√
√
分娩情况
新生儿情况
非住
院分
分娩结局
娩
产
是
住
7
天
时
否
院
内
高
管
分娩
分
新
其
性
活
死
死
畸
死
危
理
日期
娩
法
他
别
体重
产
胎
产
形
亡
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
产
人口类别
后
保
新生儿
产
42
健
破伤风
后
天
服
访
住址及联
常住
健
务
系
流
视
系电话
康
记
统
动
次
发
死
检
录
管
非
数
病
亡
查
表
理
本
本
√
√
√
√
√
市
市
登记
日期
注:
1
、常住人口指在当地居住一年以上的本市户籍 及非户籍人口;
2
、在相应的空格中填上具体内容或数字;
3
、在 标记有“√”的项目内容栏,若发生该项目画“√”
,若未发生则不填写任何内容。
1
西安市高危孕产妇管理登记册
姓名:
年龄:
住址:
联系电话:
孕次:
产次:
末次月经:
年
月
日
预产期:
年
月
日
随访日期
孕龄
高危因素
主要症状、体征与辅助检查
评分
处理意见
住院
转归时间与
分娩
结果
注:
1
、产前检查中发现高危孕妇,及时登记管理。
2
、早、中、晚期及临产前各评分一次。
3
、临产高危转归结果应写详细的产时情况。
2
西安市重度高危孕妇通知单
孕妇姓名
:
家庭住址
:
年
龄
:
岁
联系电话
:
末次月经
:
年
月
日
预
产
期
:
年
月
日
高危因素
:
高危评分
:
分
管理机构
:
①本院监测随访
( )
②转诊医疗机构
:
上报机构
:
医
师
:
联系电话
:
上报日期
:
年
月
日
(
第一联
留存上报机构
)
………………………………………………………………………………………………………
西安市重度高危孕妇通知单
孕妇姓名
:
家庭住址
:
年
龄
:
岁
联系电话
:
末次月经
:
年
月
日
预
产
期
:
年
月
日
高危因素
:
高危评分
:
分
管理机构
:
①本院监测随访
( )
②转诊医疗机构
:
上报机构
:
医
师
:
联系电话
:
上报日期
:
年
月
日
(
第二联
区县妇幼保健机构保存
)
1
西安市重度高危孕妇登记册
高危因素
分
疗机构
转归时间
与结果
(区县妇幼保健机构用表)
详细住址
联系电话
序
登记
末次
孕期保健
孕
孕妇姓名
年龄
预产期
号
日期
月经
机构
周
评
高危监测治
分娩
日期
分娩机构
1
西
安
市
孕
产
妇
死
亡
登
记
册
死亡原因
人口类别
常住
死亡地点
产科出
妊高
产褥
内科合并
其
血
征
感染
症
他
详细住址
非
本
本
市
市
流
动
登记
日期
姓
名
年
孕
产
末次
预产
死亡
分娩日 期及
死亡日期及
时间
时间
龄
次
次
月经
期
孕周
注:常住人口指在当地居住一年以上的本市户籍及非户籍人口
2
西安市
……
社区卫生服务中心(乡镇卫生院)咨询与指导记录表
(妇女保健)
妇女保健咨询类别
性
日期
姓
名
年龄
别
咨
询
问
题
计
婚
孕
孕
产
更
常
划
褥
年
见
生
前
前
期
期
期
病
育
其
它
指
导
意
见
咨询者
签
名
医务人
员签名
3
西安市
7
岁以下儿童保健管理花名册
(
年
10
月
1
日——
年
9
月
30
日)
区(县)
乡(镇、社区卫生服务中心)
村(居委会、单位、社区卫生服务站)
户口打“√”
家庭住址
联系电话
保健单位
转入或转出
时间及机构
姓名
性别
出生日期
母亲姓名
父亲姓名
本
市
非
本
市
居
住
≥
1
年
<
1
年
本单位
外单位
“√”
(填写具体名称)
4
西安市活产登记册
区(县)
乡(镇医院、社区卫生服务中心)
村(居委会、单位、社区卫生服务站)
序
登记
产妇
婴儿
父亲
姓名
产时情况
婴儿
出生
性别
日期
正常
异常
(填写具体
情况)
住址
户口
本
非本市
市
居
住
≥
1
年
<
1
年
号
日期
姓名
1
西安市
0-36
个月儿童健康管理服务记录表
儿童姓名:
性别:
出生日期:
年
月
日
现住址:
区(县)
户口所在地:
省
区县
建册日期:
年
月
日
建册年龄:
岁
月
建册医生:
建册机构(签章)
:
(动态管理记录)
变动日期:
年
月
日
变动原因:
第二健康管理机构(签章)
:
医生:
变动日期:
年
月
日
变动原因:
第二健康管理机构(签章)
:
医生:
2
激光祛痘会复发吗-
激光祛痘会复发吗-
激光祛痘会复发吗-
激光祛痘会复发吗-
激光祛痘会复发吗-
激光祛痘会复发吗-
激光祛痘会复发吗-
激光祛痘会复发吗-
本文更新与2021-01-25 13:50,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/426513.html
-
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