西安市孕产妇健康管理服务记录表

2021年1月25日发(作者：石洞)



西安市孕产妇健康管理服务记录表






孕产妇姓名：

年龄：

岁

现住址：

区（县）

现住址居住时间：

个月

户口所在地：

省

区县


建册日期：

年

月

日

第一次随访日期：

年

月

日

随访医生：

健康管理机构（签章）
:


1
第
1
次产前随访服务记录表

姓名：









































编号□□－□□□□□

填表日期

丈夫姓名

孕

次

末次月经

既往史

家族史

年

月

日




年

月

日

预

产

期

丈夫年龄

填
表
孕
周

产

次

丈夫电


年

月

日


周

1
无
2
心脏病
3
肾脏疾病
4
肝脏疾病< br>5
高血压
6
贫血
7
糖尿病
8
其他

□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

1
遗传性疾病史

2
精神疾病史
3
其他

□
/
□
/
□

妇科手术史

1
无

２有

□

孕产史

身

高

体质指数

听

诊


1
流产
2
死胎
3
死产
4
新生儿死亡

cm
体重

血压

/ mmHg
□

□

□

kg
心脏：
1
未见异常
2
异常

□

肺部：
1
未见异常
2
异常

外阴：
1
未见异常
2
异常

□

阴道：
1
未见异常
2
异常

妇科检查

宫颈：
1
未见异常
2
异常

□

子宫：
1
未见异常
2
异常

附件
: 1
未见异常
2
异常

□

血常规

尿常规
*
血红蛋白值
g/L
白细胞计数值
/L
血小板计数值
/L
其他

尿蛋白

尿糖

尿酮体

尿潜血


其他

血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
肝功能
*
辅助检查

肾功能
*
白蛋白
g/L
总胆红素

μ
mol/L
结合胆红素

μ
mol/L
血清肌酐

μ
mol/L
血尿素氮
mmol/L
血钾浓度
mmol/L
血钠浓度
mmol/L
阴道分泌物
*
1
未见异常
2
滴虫
3
霉菌
4
其他

□
/
□
/
□

梅毒血清学试验
*
1
阴性
2
阳性

□

HIV
抗体检测
*
总体评估

1
阴性
2
阳性

□

1
未见异常
2
异常

□

1
个人卫生
4
产前筛查告知

指

导

2
膳食
5
其他

3
心理

转诊
1
无
2
有

□

原因：

机构及科室：

下次随访日期



年

月

日

随访医生签名


2
填表说明

1
．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕
12
足周前）时填写。若未建立居民健康
档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。

2
．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3
．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4
．产次：指此次怀孕前，孕期超过
28
周的分娩次数。

5
．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6
．预产期：可 按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加
9
或减
3
，为预产期月
份数；天数加
7
，为预产期日。

7
．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8
．家族史：填写 孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾
病或精神疾病，若有，请具体说明。< br>
9
．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“
0
”
。

2
10
．体质指数
=
体重（
kg< br>）
/
身高的平方（
m
）
。

分类：根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》

2
体重过低

<18.5 kg/m

2
体重正常

18.5
～
23.9 kg/m

2
超

重

24.0
～
27.9 kg/m

2
肥

胖

≥
28 kg/m

11
．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

12
．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

13
．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

14
．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。



3
第
2
～
5
次产前随访服务记录表

姓名：

编号□□－□□□□□

项

目

随访日期

孕周
(
周
)

主

诉

体重

（
kg
）

产

科

检

查

胎心率
（次
/
分钟）

血压（
mmHg
）

血红蛋白值（
g/L
）

尿蛋白
*



其他检查
*





/


B
超

/


血糖筛查





/







/
第
2
次




第
3
次




第
4
次




第
5
次



宫底高度（
cm
）


腹围（
cm
）



1
未见异常

□

1
未见异常

□

1
未见异常

□

1
未见异常

□

分

类

2
异常






2
异常






2
异常






2
异常






1
个人卫生

2
膳食

3
心理

指

导

4
运动

5
其他



1
无
2
有

□

1
无
2
有

□

1
无
2
有

□

1
无
2
有

□

原因：

原因：

原因：

原因：

转

诊

机构及科室：

机构及科室：

机构及科室：

机构及科室：

1
个人卫生

2
膳食

3
心理

4
自我监护

5
母乳喂养

1
个人卫生

2
膳食

3
心理

4
分娩准备

5
母乳喂养

1
个人卫生

2
膳食

3
心理

4
分娩准备

5
母乳喂养

6
其他

6
其他

6
其他









下次随访日期

随访医生签名










4
填表说明

1
．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。

2
．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。

3
．体重：填写此次测量的体重。

4
．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5
．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。

6
．血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。

7
．其他 检查：若有，填写此处。包括
B
超、心电图、血糖、
ABO
抗体效价等检查。

8
．分类：根据此次随访情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
9
．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”
，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

10
．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

11
．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

12
．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。





5
产后访视记录表

姓名：











































编号□□－□□□□□

项

目

随访日期

体温


一般健康情况



/ mmHg
1
未见异常
2
异常








□

1
未见异常
2
异常








□

1
未见异常
2
异常








□

1
未见异常
2
异常








□


其

他

1
未见异常
2
异常








□

1
个人卫生

2
心理

3
营养

指

导

4
母乳喂养

5
新生儿护理与喂养

6
其他


□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

1
无



2
有

转


诊

□

1
未见异常
2
异常








□

1
个人卫生

2
心理

3
营养

4
母乳喂养

5
新生儿护理与喂养

6
其他


□
/
□
/
□
/< br>□
/
□
/
□

1
无



2
有

□



/ mmHg
1
未见异常
2
异常








□

1
未见异常
2
异常








□

1
未见异常
2
异常








□

1
未见异常
2
异常








□


第
1
次

年



月



日

℃


第
2
次

年



月



日

℃

一般心理状况

血压

乳

房

恶

露

子

宫

伤

口

分

类

原因：




























原因：





























机构及科室：






















机构及科室：























下次随访日期


随访医生签名






6
填表说明

1
．本表为产妇出院后
3~7
天内及
2 8
天由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，
产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿 家庭访视表”
。

2
．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3
．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

4
．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5
．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

6
．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7
．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

8
．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。


7
产后
42
天健康检查记录表

姓名：

编号□□－□□□□□

随访日期


一般健康情况


一般心理状况

血

压

乳

房

恶

露

子

宫

伤

口

其

他

分

类

/
mmHg
□

□

□

□


年



月



日

1
未见异常
2
异常








1
未见异常
2
异常








1
未见异常
2
异常








1
未见异常
2
异常









1
已恢复
2
未恢复








□

指

导

1
性保健

□
/
□
/
□
/
□
/
□

2
避孕

3
纯母乳喂养
6
个月

4
其他













1
结案

2
转诊


原因：








机构及科室：









□




处

理

随访医生签名



8
填表说明

1
．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2
．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

3
．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

4
．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5
．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导
请具体 填写。

6
．处理：若产妇已恢复，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。

7
．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。




9
西安市孕产妇健康管理免费服务卡粘帖处

西安市孕产妇健康管理免费服务卡
8
粘帖处

西安市孕产妇健康管理免费服务卡
7
粘帖处

西安市孕产妇健康管理免费服务卡
6
粘帖处

西安市孕产妇健康管理免费服务卡
5
粘帖处

西安市孕产妇健康管理免费服务卡
4
粘帖处

西安市孕产妇健康管理免费服务卡
3
粘帖处

西安市孕产妇健康管理免费服务卡
2
粘帖处

西安市孕产妇健康管理免费服务卡
1
粘帖处

注：将收回的免费服务卡粘帖在相对应的位置


10
西安市孕产妇保健信息卡

孕产妇姓名：












年龄：



岁



职业：
………………………







文化：







联系电话：














工作单位：
























户口地址：





省





市





区县
















现

住

址：





区县






























丈夫姓名：












联系电话：














工作单位：
























建册孕周：





周




孕次：








产次：





末次月经：




年


月


日



预产期：




年


月


日

初检高危因素：①无（


）

②有：


























































初检医生：










建册人员：










建册医疗机构（章）
：


建册日期：




年


月


日


注：建卡机构

1.
助产机构

2.
社区和乡镇卫生机构对未居住在本辖区的孕妇建立

（底联
-
建册机构留存）



西安市孕产妇保健信息卡

人口


①本市常住（



）

建册日期：



年


月


日

末次月经
:





年


月


日

类别：
②外地常住（



）

③流动




（



）

建册孕周：



周

预

产

期
:





年


月


日

孕产妇姓名：












年龄
：



岁


职业
：







文化
：







工作单位
：

























联系电话
：


















丈夫姓名
：












工作单位：























联系电话：














现

住

址
：








区县










































户口地址
：





省





市





区县






























孕次
：





产次
：



（顺产：



次，剖宫产：



次）





月经史
：











既往病史
：












































体格检查
:
身高
：




厘米



体重
：




公斤



血压
：




/



mmHg



心












肺












其它




























初检高危因素
：①无（


）



②有：































































初检医生
：















建册人员
：




























建册医疗机构（签章
）
：





















（本栏内容由建册医疗保健机构填写）

（以下由保健机构填写）

收卡日期：



年


月


日


收

卡

人：















首次随访日期：



年


月


日

随访结果：①随访到（


）


②失访，原因







































保健机构：




























（正联
----
孕产妇居住地保健机构留存
—
粘贴于孕产 妇健康管理记录表中）

1
西安市孕产妇保健管理登记册

高危管理

孕

前

后

建
服

册
用

孕
产
末次


预产
早检
孕
叶

姓名

年龄

次

次

月经

期

孕周

周

酸









√

产
产
前
前
随
检
产
孕
访
查
前
期
次
次
筛
高
数

数

查

危

√

√

分娩情况

新生儿情况

非住
院分
分娩结局

娩

产
是
住

7
天
时
否
院

内
高
管
分娩
分

新
其
性
活
死
死
畸
死
危

理

日期

娩

法

他

别

体重

产

胎

产

形

亡

√

√


√

√

√



√

√

√

√

√

产
人口类别

后
保
新生儿
产
42
健
破伤风

后
天
服
访
住址及联
常住

健
务
系
流
视
系电话

康
记
统
动

次
发
死
检
录
管
非

数

病

亡

查

表

理

本

本

√

√

√

√

√

市

市



登记

日期





















































































































































































































































































































































































































































































































































































































































注：
1
、常住人口指在当地居住一年以上的本市户籍 及非户籍人口；
2
、在相应的空格中填上具体内容或数字；

3
、在 标记有“√”的项目内容栏，若发生该项目画“√”
，若未发生则不填写任何内容。



1
西安市高危孕产妇管理登记册

姓名：

年龄：

住址：

联系电话：

孕次：

产次：

末次月经：

年

月

日

预产期：

年

月

日

随访日期

孕龄

高危因素

主要症状、体征与辅助检查

评分

处理意见

住院

转归时间与
分娩

结果

























































注：
1
、产前检查中发现高危孕妇，及时登记管理。

2
、早、中、晚期及临产前各评分一次。

3
、临产高危转归结果应写详细的产时情况。



2
西安市重度高危孕妇通知单


孕妇姓名
:

家庭住址
:

年

龄
:

岁

联系电话
:
末次月经
:

年

月

日

预

产

期
:

年

月

日

高危因素
:
高危评分
:
分


管理机构
:
①本院监测随访
( )
②转诊医疗机构
:
上报机构
:
医

师
:
联系电话
:
上报日期
:
年

月

日

(
第一联

留存上报机构
)
………………………………………………………………………………………………………

西安市重度高危孕妇通知单


孕妇姓名
:

家庭住址
:

年

龄
:

岁

联系电话
:
末次月经
:

年

月

日

预

产

期
:

年

月

日

高危因素
:
高危评分
:
分


管理机构
:
①本院监测随访
( )
②转诊医疗机构
:
上报机构
:
医

师
:
联系电话
:
上报日期
:
年

月

日

(
第二联

区县妇幼保健机构保存
)

1
西安市重度高危孕妇登记册










高危因素



分

疗机构




转归时间
与结果

（区县妇幼保健机构用表）

详细住址

联系电话

序
登记
末次



孕期保健
孕
孕妇姓名

年龄


预产期

号

日期

月经

机构

周

评
高危监测治
分娩
日期

分娩机构



































































































































1
西


安


市


孕


产


妇


死


亡


登


记


册

死亡原因

人口类别

常住

死亡地点

产科出
妊高
产褥
内科合并
其
血

征

感染

症

他

详细住址

非
本
本
市

市

流
动

登记
日期

姓

名

年
孕
产
末次
预产
死亡
分娩日 期及
死亡日期及
时间

时间

龄

次

次

月经

期

孕周




































































































































































注：常住人口指在当地居住一年以上的本市户籍及非户籍人口






2
西安市
……
社区卫生服务中心（乡镇卫生院）咨询与指导记录表

（妇女保健）

妇女保健咨询类别

性
日期

姓


名

年龄

别





咨

询

问

题


计

婚

孕

孕

产

更

常

划




褥

年

见

生

前

前

期

期

期

病

育








其


它


指


导


意


见


咨询者

签


名


医务人

员签名




































































3
西安市
7
岁以下儿童保健管理花名册

（









年
10
月
1
日——









年
9
月
30
日）








区（县）





乡（镇、社区卫生服务中心）







村（居委会、单位、社区卫生服务站）









户口打“√”

家庭住址

联系电话

保健单位


















转入或转出

时间及机构

姓名

性别

出生日期

母亲姓名

父亲姓名

本
市

非
本
市

居
住
≥
1
年

＜
1
年



本单位
外单位


“√”

（填写具体名称）




































































































































4
西安市活产登记册


区（县）





乡（镇医院、社区卫生服务中心）







村（居委会、单位、社区卫生服务站）

序
登记
产妇

婴儿
父亲
姓名

产时情况

婴儿

出生

性别

日期

正常

异常
（填写具体
情况）

住址


户口

本
非本市

市

居
住
≥
1
年

＜
1
年

号

日期

姓名











































































































































































1

西安市
0-36
个月儿童健康管理服务记录表






儿童姓名：

性别：

出生日期：

年

月

日

现住址：

区（县）

户口所在地：

省

区县


建册日期：

年

月

日

建册年龄：

岁

月

建册医生：

建册机构（签章）
:
（动态管理记录）

变动日期：

年

月

日

变动原因：

第二健康管理机构（签章）
:
医生：

变动日期：

年

月

日

变动原因：

第二健康管理机构（签章）
:
医生：


2