妇产科病例分析 (5)

2021年1月25日发(作者：柯俊)
一、病例分析
(10
小题
)

1
．
3 4
岁，已婚。因停经
50
天，阴道流血半小时入院。无明显腹痛，停经早期
有 轻度食欲减退，无恶心、呕吐。平素体健，
6
～
7/28
天，量中等，无血 块，
0
–
0
–
0
–
0
，未避孕。妇科检查 ：外阴：少量血迹

阴道：少量暗红色血液，阴
道壁紫蓝色

宫颈：光滑，宫口闭合，无举痛

子宫：前位，增大如孕
50
天大小 ，
双附件：未触及包块，无压痛。尿妊娠试验阳性。

目前的诊断及处理如何
?
1
．目前初步诊断：早孕，先兆流产。目前处理卧 床休息，禁止房事，轻柔检查，
心理治疗即稳定其情绪，增强信心，如黄体功能不足者可给予黄体酮等药 物治
疗，必要时行超声检查了解胚胎发育情况，胚胎发育异常应终止妊娠。


2
．

孕妇，
27
岁，
停经
36
周，
阴道流血
2
小时入院。
查：
宫高
35cm
，< br>腹围
114cm
，
有不规律宫缩，
腹壁无压痛，
骨盆外测量未 见异常，
听诊可于腹部不同部位听到
不同频率的胎心。

问：
(1)
该病例的诊断及鉴别诊断。

(2)
需从哪些方面鉴别是那一类双胎妊娠
?
(3)
为明确诊断还需做何检查，及处理原则
?
2
．诊断考虑为妊 娠
36
周，双胎妊娠，前置胎盘，需与胎盘早剥鉴别，还需从
病史，如家族史，是否应 用促排卵药物，以及产后检查胎膜鉴别为何种双胎妊
娠。为明确诊断还需作
B
超检查， 治疗考虑终止妊娠，根据
B
超结果选择终止
妊娠方式。


3
．

女，
27
岁，
已婚，
GP
，
因停经
35
周，
宫高腹围明显大于同孕龄孕妇，
于
200 6
年
4
月
25
日
1OAM
入院。

病人
LMP 2005
年
8
月
23
日。停经
40
天出现早孕反应，
3
个月后消失。妊娠
4
个多月感胎动至今。 妊娠
6
个月首次产前检查，测血压
90/65mmHg
。近
1
个月感
腹部较同期怀孕的其他妇女明显增大，体重急剧增加，不能平卧，气促。

体格检查：
T 37
℃，
P 100
次
/
分，
R 20
次
/
分，
BP 120/80mmHg
，心率
100
次
/
分，律齐，有
2< br>级收缩期吹风样杂音，双下肢及腹壁凹陷性水肿。产科情况：腹
部膨隆大于妊娠月份，子宫底剑下
1
横指。腹壁皮肤发亮，变薄，触诊感皮肤张
力大，有液体震荡感。胎方位扪不清；胎 心音遥远，隐约可听见
149
次
/
分。

实验室检查：
Hb 98g/L
，
WBC 9.5
×
10/L
，
N 0.75
，
L 0.25
，
PLT 126
×
10/L
，尿
蛋白
(-)
。

问题：

(1)
试述该病人的入院诊断和诊断依据。

(2)
该病人如何进一步检查及处理
?
3
．
(1)
诊断：①宫内妊娠
35
周，活胎；②羊水过多；③贫血。诊断依据：①停
经
35
周，近
1
个月感腹部较同期怀孕的其他妇女明显增大，体重急剧增加，不
能平卧，
气促。
②体格检查示
T
37
℃，
R20
次
/min
，
P
100
次
/min
，
BP
120/80
mmH g
，
心率
100
次
/min
，律齐有
2
级 收缩期吹风样杂音，双下肢及腹壁凹陷性水肿。
③产科情况示腹部膨隆大于妊娠月份，子宫底剑下
1
横指。腹壁皮肤发亮，变
薄，触诊感皮肤张力大，有液体震荡感。胎方位扪不清；胎心音遥 远，隐约可
听见
149
次
/min
。宫高腹围明显大于同孕龄孕妇。 ④实验室检查示
Hb 98g/L
。

(2)
进一步检查：
B
超检查、
AFP
测定。处理：①若
B
超检查排除胎儿畸形，可考虑在
B
超监测下穿刺放羊水，
以
500
mL/h
速 度，
一次放羊水量不超过
1500mL
，
以病人症状缓解为度。注意胎盘早剥 症状与脐带脱垂发生，预防产后出血和感
染。穿刺后酌情使用保胎药。妊娠达
37
周后 ，胎儿已成熟，可考虑人工破膜终
止妊娠。②若
B
超检查有胎儿畸形，则及时终止妊娠 。


4
．

女性，女，
29
岁，GP
。因停经
5
个多月，右下腹疼痛
1
天，于
2005
年
9
月
12
日
4pm
急诊入院。

病人平时月经规则，
LMP
2005
年
4
月
5< br>日，停经
40
余天开始出现恶心、呕吐等
早孕反应，持续约半个月自行消失，停 经
4
个月始感胎动，一直活跃至今。入院
前
1
天无明显诱因出现右下 腹疼痛，持续性疼痛伴阵发性加剧，伴恶心、呕吐。
起病以来感畏寒发热，食欲不振，精神差，但无阴道 流血，大小便尚可。

既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史。
25
岁结婚 ，丈夫体健，
2001
年
7
月
人工流产
1
次。
体格检查：
T 38.1
℃，
P 110
次
/
分，
R 25
次
/
分，
BP 100/60 mmHg
。急性面容，
神清合作，心、肺正常。产科情况：腹部膨隆如妊娠5
个月大小，宫高
27 cm
，
腹围
90cm
，
右侧髂嵴水平有压痛及反跳痛，
胎方位欠清，
胎心
140
次
/分，
律齐，
双肾区无叩痛。

实验室检查：血常规，
Hb 110g/L
，
WBC 16
×
10/L
，
N 0.85< br>，
PLT147
×
10/L
；尿
常规正常。

问题：

(1)
该病人应诊断为何种疾病
?
试述其诊断依据。

(2)
试述证实诊断的主要特殊检查方法。

(3)
试述该病人的治疗原则和具体措施。

4
．
(1)< br>诊断：①宫内妊娠
22
周，单活胎；②急性阑尾炎。

诊断依据：①停经
5
个多月，右下腹疼痛
1
天。②
T
38.1
℃，
P
110
次
/min
，急
性面容，腹部膨隆如妊娠
5
个多月大小，宫高
27cm
，腹围
90c m
，右下腹髂嵴水
平压痛及反跳痛。③血常规示
WBC16
×
1O/ L
，
N 0.85
。

(2)
证实诊断的主要特殊检查：产 科
B
超检查、腹部
B
超检查。

(3)
治疗原则和 具体措施：一旦确诊，应在积极抗炎治疗的同时，立即手术。①
给予大剂量广谱抗生素抗感染。②立即剖 腹探查，选择连续硬膜外阻滞，取右
侧腹直肌旁切口。术中若阑尾未穿孔，则术后不放置腹腔引流物；若 腹腔炎症
严重，阑尾穿孔，则应放置引流物，脓液送细菌培养。③术后仍继续抗炎。④
保胎治疗 ：术后
3
～
4
天应给予硫酸镁、特布他林
(
博利康尼)
等抑制宫缩，给予
苯巴比妥镇静，酌情给予黄体酮及维生素
E
治疗。< br>

5
．

女性，
30
岁，
GP
，因停经
36
周，呼吸困难，不能平卧入院。既往有关节炎史。

体格检查：
T 36.5
℃，
P 110
次
/
分，
R 22
次
/
分，
BP 130/90mmHg
。急性面容，
唇绀，气促，不能平卧，颈静脉充盈。心率
110
次
/
分
.
律齐。心尖区可闻及舒张
期隆隆样杂音，
两肺基部有少许湿啰音。
产科情况：
宫高
28cm
，
腹围
9 2cm
，
LOA
，
胎心
160
次
/
分，水 肿
(++++)
。

实验室检查：尿蛋白
(++)
，
Hb 12.5g/L
，
HCT 0.36
。

问题：

(1)
试述该病人的最可能诊断及其诊断依据。

(2)
试述该病人进一步的主要检查。

(3)
试述该病人目前的治疗原则。

5
．
(1)
诊断：①宫内妊娠
36
周、
LOA
、活胎；②风湿性心脏病
(
二尖瓣狭窄
)
；
③心功能Ⅲ级；④轻度妊娠期高血压疾病；⑤胎儿窘迫。

诊断依据：①适龄妇女，停经
36
周，子宫增大；胎心增快，
160
次
/min
。②心
尖区闻及舒张期隆隆样杂音，并有关节炎史。发绀、气急、不能平卧 。

(2)
进一步检查：①血生化检查；②胎儿监测；③心功能检查；④心脏彩色超声
了解心内结构。

(3)
处理原则：积极控制心力衰竭，在控制心力衰竭的同 时剖宫产终止妊娠，产
后继续抗心力衰竭治疗。


6
．

30
岁初产妇，足月妊娠，临产
16
小时，肛查宫口开大
6cm，先露头
s
，羊膜囊
突。宫缩
30
秒
/4
～< br>5
分钟。行人工破膜，羊水清。因继发性宫缩乏力给予缩宫
素静滴后，产程进展良好，宫 口开全
1
小时，发现胎心
110
次
/
分。阴道检查羊
水Ⅱ，胎头
s
、
LOP
，即给予吸氧并行阴道助产，会阴侧切下低位产钳娩 出胎儿。
新生儿
4000
克，
Apgar
9
分，胎盘胎膜 完整娩出。检查宫颈裂伤
2cm
。会阴伤口
向上延伸
1cm
。及时缝 合宫颈及会阴伤口。产时阴道流血
500ml
。产后给予广谱
抗生素治疗。产后
3
天体温
37.6
～37.8℃，产妇述说会阴伤口胀痛不能坐立。
检查在 ；宫体脐下
3
指无压痛，恶露暗红不多，稍有异味会阴伤口硬结、触痛，
可挤出少量脓 性分泌物。下面应采取何治疗
?
出院诊断是什么
?
6
．治疗①及时 拆除伤口缝线。②伤口行清创换药
1
次
/
日，注意会阴部清洁。
③产 后
7
天可以用
1
：
5000
高锰酸钾液坐浴。④加强营养及 一般支持治疗。

出院诊断：妊娠已产、产后出血、产褥感染
(
会阴伤口感染
)
、持续性枕后位
。


7
．

女性，
40
岁，因阴道流血量多五天来院就诊。患者平素月经周期规则，
6
～
7
天
/25
天，经量中等，无痛经，上次月经为
30
天前 来潮，行经六天净，五天前开
始出现阴道流血，量逐渐增多，现每日需用卫生巾
10
片 ，有血块排出，伴头晕；
乏力、无腹痛。孕产史：
1
–
0
–
1
–
1
。妇科检查：子宫前位，正常大小，活动度
可，
无压痛，双侧附件区无压痛，
未触及包块。
B
超检查：
宫腔见少量液性暗区，盆腔内未见其他异常回声。请作出初步诊断以及治疗。

7
．
初步诊断：
排卵型功能失调性子宫出血
(
黄体功能不足
)
治疗：
①诊断 性刮宫，
排除子宫内膜病变②卵泡期使用低剂量雌激素，促进卵泡发育；或于月经第五
日开始每 日口服氯米芬
50mg
，
共
5
日；
③监测卵泡成熟时，使用
HCG5000
～
10000U
一次或分两次肌注，促进月经中期< br>LH
峰形成；④基础体温上升后开始，隔日肌
注
HCG1000
～2000U
，
共
5
次，
延长黄体期；
⑤自排卵后开始每 日肌注黄体酮
10mg
共
10
～
14
日。