细菌性肺炎概述

2021年1月25日发(作者：缪瑞英)
细菌性肺炎概述（细菌性肺炎是什么病？）：



细菌性肺 炎占成人各类病原体肺炎的
80
％。进入抗生素时代以来，细菌性肺炎的预后一度
显著 改善，但自
60
年代以后病死率居高不降。儿童、老年人和免疫抑制患者中病死率极高。

细菌性肺炎症状体征（细菌性肺炎症状是什么？）：


1.
症状

注意发热、咳嗽、咳痰性状及胸痛特点。典型者，肺炎链球菌肺炎咳铁锈 色痰；
金葡菌肺炎咳脓血痰；绿脓杆菌肺炎咳翠绿色脓痰；肺炎克雷伯杆菌肺炎咳砖红色胶冻状痰。

2.
体检

注意浊音、呼吸音、湿哕音 、语音传导、口唇疱疹、出血性皮疹、皮肤脓疖、伤口感
染等。要注意血压变化，有休克者可有体温不升 、呕吐、腹泻、烦躁、血压下降、四肢厥冷。部
分血压下降患者早期可无明显休克表现，应予注意。
细菌性肺炎诊断检查（确诊细菌性肺炎需要做什么检查？）：


1.
检验

作血白细胞计数及分类。
漱口后咳深部痰直接涂片作细菌检查。
应尽量在抗生素应用
前作痰、血细菌培养及药物敏感试验，培养应反复多次。作痰培养细菌菌落 计数，对于判断是否
是致病菌有一定帮助。疑为军团菌肺炎者，需作痰或下呼吸道分泌物军团菌分离，或 以直接荧光
抗体法，检测病理标本中的军团菌，或行血清抗体检查。


2.
胸部
X
线检查

注意阴影特点、
部位和范围。
肺炎
(
链
)
球菌肺炎多呈段或叶大片状模糊炎性
浸润；金葡菌肺炎 系坏死性肺炎，可呈大片絮状、浓淡不均影，常有一个或多个透亮区，也可为
支气管肺炎表现，血源性者 为散在多发脓肿阴影；肺炎克雷伯杆菌肺炎亦呈坏死性表现，上叶多
见，呈斑片状或大叶性，易形成空洞 ，需与肺结核鉴别，或呈两侧支气管肺炎改变；军团菌肺炎
早期为单侧少量斑片状实质浸润，可迅速发展 为多肺叶段，下叶多见。


3.
注意有无休克、胸膜炎、 脓胸、心包炎、骨髓炎、脑膜炎，局部脓肿、心肌炎及急性肾衰
等并发症。

细菌性肺炎治疗方案（细菌性肺炎如何治疗？）：


1.< br>按一般呼吸系疾病诊疗常规。对症治疗，如止咳、祛痰，有呼吸困难、发绀及休克者应吸
氧。

2.
病因治疗


(1)
轻症肺炎
(
链
)
球菌肺炎或病原未确诊者，可予大环内酯类药 物，如红霉素、克拉霉素、罗
红霉素、阿齐霉素口服或羟氨苄青霉素、头孢拉定等口服。


(2)
肺炎
(
链
)
球菌肺炎： 一般病例，青霉素
G80
万
U
，
2
／
d
， 肌注；重症或年老者加大剂量至
320
万～
960
万
U
，加 入
5
％～
10
％葡萄糖液
250ml
中分次静滴；对青霉素 过敏者，可选用红霉
素或第一、第二代头孢菌素类药物分次静滴
(
需作皮肤过敏试验< br>)
，疗程约
7d
。


(3)金葡菌肺炎：可选用苯唑西林或氯唑西林，
6
～
12g
／
d，分次静注或静滴。如对青霉素过
敏，可用红霉素或第一、二代头孢菌素
(
需作皮 肤过敏试验
)
或环丙沙星等。一般均可加用氨基糖
甙类药物。疗程约
3
～
4
周。如系耐甲氧西林金葡菌感染，则首选万古霉素，
1.5
～
2g
／
d
，
(
不超
过
4g)
，疗程约7
～
10d
，不超过
14d
，然后改用其他药物，疗程可适当延 长。


(4)
肺炎克雷伯杆菌肺炎：可选用头孢菌素类药 物如头孢唑林，
2
～
4g
／
d
，分次静滴；头孢
呋 辛，
3.0
～
4.5g
／
d
，分
2
～3
次静注或静滴；也可用头孢他定或头孢三嗪等第三代头孢菌素；氟
喹诺酮类的环丙沙星，
一般为
200mg
，
静滴，
2
／
d
。严重病例可加用氨基糖甙类药物如庆大霉素、
阿米卡星。


(5)
绿脓杆菌肺炎：哌拉西林
6
～
16g
，分次静滴，加庆大霉素
8
万
U
，肌注，
2
／
d
，或用阿
米卡星肌注或静滴。
严重病例可用第三代头孢菌素如头孢他定或头孢哌酮，
均
2
～
4g
／
d
，
分次静
注或静滴。


(6)
军团菌肺炎：
轻症者可用红霉素
1.0
～< br>1.5g
／
d
，
分次口服，
也可用其他大环内酯类药物如克拉霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。严重者红霉素
1.5
～
2.0g
／< br>d
，分次静滴。


3.
休克性肺炎：参见感染性休克的治疗。



【治愈标准及随访】



临床症状、体征消失，胸 部
X
线检查病变吸收，病原菌转阴，则为痊愈。胸部
X
线检查病变
未 完全吸收者，应定期随访，以排除肺结核、支气管肺癌及其他疾患。

细菌性肺炎预防及预后（如何预防细菌性肺炎？）：



减少诱发因素，锻炼身体。

细菌性肺炎注意事项（细菌性肺炎应该注意什么？）：


1
、忌用食物：肥肉、猪肉、油炸食品、酒、辣椒、芥末、洋葱、鱼、虾；


2
、宜多食生姜、杏仁、萝卜、蜂蜜、梨、藕、青果、丝瓜、桔子、冬瓜、青菜 、枇杷、芝麻、
柿饼、胡桃仁、薏米仁


细菌性肺炎

【概述】



细菌性肺炎（
bacterial
pneumonia)
占成人各类病原体肺炎的
80
％。进入抗生素时代以来，细< br>菌性肺炎的预后一度显著改善，
但自
60
年代以后病死率居高不降。
目 前细菌性肺炎出现一些新特
点，包括病原谱变迁，特别是医院内肺炎
G-
杆菌比率显著 上升，肺炎链球菌虽然在社区获得性肺
炎病原体中仍占主导地位，但临床表现多趋于不典型。细菌耐药率 增高，所谓“难治性”肺炎屡
见不鲜，尤其在儿童、老年人和免疫抑制患者中病死率极高。提高病原学诊 断水平，合理应用抗
生素，避免耐药菌出现，以及改善支持治疗是肺炎临床处理方面迫切需要强调和解决 的问题。


【病原学】



按解剖学分类，肺 炎可分为大叶性、小叶性和间质性。为便于治疗，现多按病因分类，主要
有感染性和理化性如放射线、毒 气、药物以及变态反应性如过敏性肺炎等，临床所见绝大多数为
细菌、病毒、衣原体、支原体、立克次体 、真菌和寄生虫等引起的感染性肺炎，其中以细菌最为
常见。




肺炎的病原体因宿主年龄、伴随疾病与免疫功能状态、获得方式（社区获得性肺炎或医院内
肺炎
)
而有较大差异（见表
1)
。社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌、金黄
色葡萄球菌、化脓性链球菌、军团菌、厌氧菌以及病毒、支原体和衣原体等，而医院内 肺炎中则
以绿脓杆菌与其他假单胞菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟与产生肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林
金葡菌（
MRSA)
和真菌等常见。吸入性肺炎大多数为厌氧菌感染。


表
1

细菌性肺炎常见病原体与抗菌药物选择

人群

新生儿

临床情况

≤
5
天

＞
5
天

轻至中度

重度


社区感染，
无基
础肺病

无
基
础
肺
部
疾
病，
酗酒，
糖尿
病，
心衰竭，
中
风 ，
醉酒，
吸毒，
昏迷

NP
，
AA#
，广
谱
抗
生
素
，
粒
减，
化疗，
器官< br>移植，流感后，

AIDS
常见病原体

首选药物

次选药物

3
次孢

万古霉素
(
对
MRSA)
大肠，
A
或
B
群链球菌，
氨青，复合青

A
或
B
群链，金葡，大
耐酶青
+2/3
头孢

肠，绿脓

常为病毒

肺双，流杆，金葡

婴幼儿
(
≤
5
岁
)
5
～
40
岁

＞
40
岁

不必用抗生素，头孢曲
耐酶青
+Amg
松，头孢噻肟，头孢呋辛

强力霉素


2/3
头孢，复合青，
SMZCo
红霉素类
+SMZCo
克林
+Amg
，
IMP

病毒，
支原体，
衣原体，
青霉素，红霉素类

肺双，
Lp
肺双，
A
群链球菌，流
杆，
肺双，< br>流杆，
肠科，
衣原体，金葡

肺双，厌氧菌，肠科

新药，
青
G
或氨苄西林
(
涂
片无
GNB)
红霉素
+(2/3
头孢，复合
青，
IMP)
克林霉素，头孢西丁，复
合青

c
IMP,(AP
青
或
AP
头
孢
)+Amg
万
古
+(AP
青
或
AP
头
孢
)+Amg ,IMP
(
发现真菌，加二性霉素
B)
头孢呋辛
,
耐酶青 霉素

SMZCo+
氨苄西林或
2/3
头孢

所有年龄

肠科，假单，不动，金
葡，
Lp
，肠科，假单，
不动，
金葡，
Lp
，
真菌，
肺双，金葡，流杆（少
见
)
，
CP
，肺双，结核，
流杆，
H
氟喹酮
+
氨青，
氨曲南
替
Amg
（
AP
青
或
AP
头
孢
)+Amg,AP
青
+AP
头孢，氨曲南替
Amg
万古霉素
(
对
MRSA)
喷
他
醚
+
克
林
霉
素
+2/3
头 孢

[
注
]*
肠科：肠杆菌科细菌（包括大肠杆菌，肺炎杆菌，阴沟 杆菌等
)
；假单：假单胞菌（包括绿脓
杆菌等
)
；肺双：肺炎链球菌 ；流杆：流感嗜血杆菌；大肠：大肠杆菌；不动：不动杆菌；
Lp
：军
团菌；
CP
：卡氏肺孢子虫；
Hc
：组织胞浆菌

**IMP
：亚 胺培南；
AP
青，
AP
头孢：具抗绿脓作用的青霉素和头孢毒素；
1 /2/3
头孢：第一、二、
三代头孢菌素；
Amg
：氨基糖甙类耐酶青：耐青 霉素酶的青霉素；复合青：广谱青霉素与酶抑制
剂的复合制剂；新红：新型红霉素类如克拉霉素、罗红霉 素等。

#NP
：医院内肺炎；
AA
：人工
气道



【发病机理】


免疫防御机制如对吸入气体的过滤和 湿化、会厌和咳嗽反射、支气管纤毛粘液排泄系统、体
液和细胞免疫功能的作用，使气管、支气管和肺泡 组织保持无菌状态。免疫功能受损（如受寒、
饥饿、疲劳、醉酒、昏迷、毒气吸入、低氧血症、肺水肿、 尿毒症、营养不良、病毒感染以及应
用糖皮质激素、人工气道、鼻胃管等
)
或进入下呼 吸道的病原菌毒力较强或数量较多时，则易发生
肺炎。
细菌入侵方式主要为口咽部定植菌吸入< br>（
aspiration)
和带菌气溶胶吸入
（
inhalation )
，
前者是
肺炎最重要的发病机制，特别在医院内肺炎和革兰阴性杆菌肺炎。细菌直接 种植、邻近部位感染
扩散或其他部位经血道播散者少见。



< br>肺炎链球菌肺炎典型的病理变化分为
4
期：早期主要为水肿液和浆液析出；中期为红细胞 渗
出；后期有大量白细胞和吞噬细胞集积，肺组织突变；最后为肺炎吸收消散。抗菌药物应用后，
发展至整个大叶性炎症已不多见，典型的肺实变则更少，而代之以肺段性炎症。病理特点是在整
个病变 过程中没有肺泡壁和其他肺结构的破坏或坏死，肺炎消散后肺组织可完全恢复正常而不遗
留纤维化或肺气 肿。其他细菌性肺炎虽也有上述类似病理过程，但大多数伴有不同程度的肺泡壁
破坏。金葡菌肺炎中，细 菌产生的凝固醇可在菌体外形成保护膜以抗吞噬细胞的杀灭作用，而各
种酶的释放可导致肺组织的坏死和 脓肿形成。病变侵及或穿破胸膜则可形成脓胸或脓气胸。病变
消散时可形成肺气囊。革兰阴性杆菌肺炎多 为双侧小叶性肺炎，常有多发坏死性空洞或脓肿，部
分病人可发生脓胸。消散常不完全，可引起纤维增生 、残余性化脓灶和支气管扩张。



【临床表现】

常有 受寒、劳累等诱因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基础疾病，三分之一患者病前有上
呼吸道感染史。多 数起病较急。部分革兰阴性杆菌肺炎、老年人肺炎、医院内肺炎起病隐匿。发
热常见，多为持续高热，抗 生素治疗后热型可不典型。咳嗽、咳痰甚多，早期为干咳，渐有咳痰，
痰量多少不一。
痰液多呈 脓性，
金葡菌肺炎较典型的痰为黄色脓性；
肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰；
肺炎杆菌肺炎 为砖红色粘冻样；绿脓杆菌肺炎呈淡绿色；厌氧菌感染常伴臭味。抗菌治疗后发展
至上述典型的痰液表现 已不多见。咯血少见。部分有胸痛，累及胸膜时则呈针刺样痛。下叶肺炎
刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部 或腹部，后者易误诊为急腹症。全身症状有头痛、肌肉酸痛、乏
力，少数出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等 胃肠道症状。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等神
经系统症状。




体检病人呈急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼搧动。常有不同程度的紫绀和心动过速。少数< br>可出现休克（在
24
小时内血压骤降至
10.6/6.7kPa
以下甚 至测不出，伴烦躁、面色苍白、四肢厥
冷、少尿、心动过速和心音减弱等
)
，多见于老 年。肺炎链球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹。早期胸部
体征可无异常发现或仅有少量湿罗音。随疾病发展，渐 出现典型体征。单侧肺炎可有患侧呼吸运
动减弱、叩诊音浊、呼吸音降低和湿性罗音。实变体征常提示为 细菌性感染。老年人肺炎、革兰
阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双侧，查体有背部两 个肺湿性罗音。




血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年 体弱者白细胞计数可不增高，但中性粒百分比仍
高。肺部炎症显著但白细胞计数不增高常提示病情严重。 动脉血氧分压常显示下降。



【诊断】



根据典型的症状、体征和
X
线检查常可建立肺炎的临床诊断。




病原体变迁和多重耐药菌株的频繁出现使肺炎病原学诊断更为重要。但由于途径口 咽部的咳
痰受正常菌群污染，未经筛选的单次普通痰培养不可靠。痰涂片镜检有助早期初步的病原诊断，
并可借此剔除口咽部菌群污染严重的“不合格”痰标本而选取“合格”
（每低倍视野鳞状上皮细 胞
＜
10
个、白细胞＞
25
个，或鳞状上皮细胞；白细胞＜
1
∶
2.5)
标本作检查，应予重视。涂片上见吞
噬细胞内
G+和
G-
球菌或多形短小
G-
杆菌（流感嗜血杆菌可能
)
极具诊断意义，但见到
G-
杆菌其
病原学诊断价值不大痰液洗涤和定量培养也是提高痰 培养正确性的有效方法，痰中浓度超过
107CFU/ml
的致病菌多为肺炎的感染菌，而低于
104CFU/ml
者多为污染菌。对重症、疑难病例或
免疫抑制宿主肺炎，为取得精 确的病原诊断，可采用自下呼吸道直接采样的方法，主要有环甲膜
穿刺经气管吸引（
TTA)< br>、经胸壁穿刺肺吸引（
LA)
、防污染样本毛刷（
PSB)
采样、防污 染支气管
肺泡灌洗（
PBAL)
等。血和胸水污染机会少，在病原诊断方法中不应忽视 。此外，免疫学和分子
生物学方法可用于肺炎如军团菌感染的诊断，对于传染培养方法繁复且不能在短期 内检测出病原
体尤为适用，不足之处是不能作药敏试验。




一、病史、症状：




可有受凉、疲倦、饮酒，药物应 用，慢性疾病等诱发因素；多有畏寒、发热、咳嗽、咳痰、
胸痛等症状，少数有咯血和呼吸困难；其它症 状有恶心呕吐、周身不适、肌肉酸痛等。病史应询
问以上症状的演变过程，治疗情况及治疗效果。




二、体检发现：



热病容，少数有呼吸急迫和紫绀，重症病人体温可高达
39
～
40oC
， 血压下降休克

体征，胸
部检查患恻呼吸动度减弱，
语颤可增强或减弱，叩诊有浊音，
听诊可有支气管呼吸音或湿性罗音，
少数可有胸膜磨擦音或呼吸音减弱。



三、辅助检查：



< br>（一
)
胸部
X
线检查：
最常见表现为支气管肺炎型改变，通常 无助于肺炎病原的确定，但某些
特征对诊断可有所提示，如肺叶实变、空洞形成或较大量胸腔积液多见于 细菌性肺炎。葡萄球菌
肺炎可引起明显的肺组织坏死、肺气囊、肺脓肿和脓胸。革兰阴性杆菌肺炎常呈下 叶支气管肺炎
型，易形成多发性小脓腔。对肺炎诊断有重要价值，炎性浸润阴影的部位、范围，有无空洞 、胸
腔积液等与病原菌有关。


不同病原菌的肺炎
X
线表现


X
线表现

病原菌


叶或段低密度片状浸润

肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，克雷白肺炎杆菌，大肠杆菌，军团菌