重症肺炎最新版本

2021年1月25日发(作者：穆永吉)
小儿重症肺炎

一、概论



重症肺炎是指在肺 炎病程中，
除具有常见呼吸系统症状外，
尚有呼吸衰竭和
其他系统明显受累表现的危重 阶段。



肺炎是小儿的一种主要常见病，
尤多见于婴幼儿。据国内各地统计，
肺炎病
儿占小儿内科住院人数的
24%
～
56 %
。
小儿肺炎死亡占整个儿童死亡的五分之一
以上，
重症肺炎是致死的主要原 因，
目前仍占小儿死亡率的首位。
鉴于重症肺炎
的预后差，
严重威胁儿童生命 及健康成长，
因此，
世界卫生组织已将小儿肺炎列
为三种重要儿科疾病之一，我国亦将 其列为儿科重点防治的四种疾病之一。

二、发病因素



1.
感染



小儿童症肺炎以感染性占绝大多数。



(1)
病毒感染



近年来随着抗生素的广泛应用，病毒性肺炎发病率逐渐增加，
而细菌性肺炎
相对减少。其中以腺病毒、呼吸道合胞病毒、流 感病毒为主。



(2)
细菌感染



主要由肺炎球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起。



2.
年龄因素



婴幼儿容易发生重症肺炎，
1
岁以下婴幼儿免疫力很差，肺炎易于扩散，可
迅速恶化。


3.
机体状态早产儿、佝偻病、先天性心脏病、营养不良患儿及有呼吸系统外
并发症者易于 发生重症肺炎。患重症感冒、麻疹、百日咳后患肺炎的，亦较易转
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变为重症肺炎。

三、临床表现



1.
重症肺炎的一般症状



初有发热、咳嗽、流涕等， 然后迅速出现严重的中毒症状，如精神萎靡，面
色苍白、灰暗，拒食，呕吐，腹胀。



2.
呼吸系统表现



咳嗽、气喘最为突出， 可咳出白色粘痰
(
病毒性
)
、脓性痰
(
细菌性
)< br>甚至粉红
色泡沫痰
(
肺水肿时
)
。体检可见呼吸表浅、频速、 鼻扇、吸气三凹征、唇周及四
肢末端紫绀。听诊闻中、小水泡音或有喘鸣音。



3.
肺炎并呼吸衰竭表现



呼吸困难加重， 呼吸浅快，重者转为浅慢，节律改变。三凹征明显或反而不
明显，口唇发绀，烦躁或嗜睡、昏迷、惊厥， 后期可出现脑水肿、脑疝表现。
PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。



4.
心血管系统表现及心衰表现



重症肺炎 往往出现循环系统受累，
表现为脉搏微弱、
心率加快、
心音低钝呈
奔马律、紫 绀加重、肺部罗音增多等。严重者可有肝脏肿大、静脉充盈、四肢水
肿等心衰表现。
出现休克和 周围循环衰竭时可见面色苍白、
皮肤灰暗湿冷，
出现
花斑、毛细血管充盈时间延长、血 压下降、尿量减少，甚至可有
DIC
合并出现。



5.
神经系统症状精神萎靡、嗜睡或烦躁、重者意识障碍、视神经乳头水肿、
昏迷、惊厥、进而可出 现脑疝，患儿因中枢性呼吸衰竭而死亡。并发中毒性脑病
时可见高热头痛、呕吐、烦躁或嗜睡、惊厥和昏 迷。脑脊液压力明显增高而不伴
其他变化。

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6.
消化系统症状食欲减退、呕吐、腹泻、腹胀，甚至中毒性肠麻痹。



7.
水、电解质及酸碱平衡紊乱



可有脱水或水钠潴留表现，
常有代谢性酸中毒表现，
严重者可同时有呼吸性
酸中毒< br>
四、诊断



1.
小儿重症肺炎的诊断除有肺炎 的呼吸系统症状外，尚并发呼吸衰竭、心力
衰竭、
弥漫性血管内凝血、
超高热或体温不 升、
中毒性脑病或伴有较严重的先天
性心脏病。作出小儿童症肺炎的诊断时，必须同时明确其并 发症。



2
．并发中毒性脑病的诊断在高热期间，突然出现头痛 、呕吐、烦躁不安、
惊厥及昏迷，脑脊液压力明显增高而不伴有其他变化。



3.
并发心力衰竭的诊断若患儿突然发生极度烦躁不安，呼吸超过
60次
/
分，
心率超过
180
次
/
分，心音低钝并 呈奔马律，且明显发绀，面色、皮肤苍白、发
灰、发花、发凉，应作为疑似心力衰竭，经给氧及镇静剂< br>20
～
30
分钟后仍不好
转，或出现肝脏迅速增大和
/
或颜面、下肢水肿者，可确诊为并发心力衰竭。



4.
并发呼吸衰竭的诊断




①轻症




呼吸困难，三凹征明显，呼吸加快，偶有呼吸节律改变。口唇发绀，轻 度
烦躁或精神萎靡。PaO2≤6.67kPa(50mmlL
/g)
。




②中症




呼吸困难 、三凹征加重，呼吸浅快，节律不整，偶有殍吸暂停。口唇发绀
明
显
(
有时
呈
樱
红
色
)
，
嗜
睡
或躁
动
，
对
针
刺
反
应
迟
钝。
PaC02
为
6.67
～
9.20kPa(50mmHg～
69mmHg)
。PaO2≤6.67kPa。

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③重症




呼吸困难，三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅快转为浅慢，节律紊乱，
常出现下颌呼吸和呼吸暂停，
呼吸音减低。
口唇发绀加重，
四肢末端发绀、
发 凉。
昏睡或昏迷，甚至惊厥。此时可能出现脑水肿、脑疝表现
(
如球结膜水肿、视神< br>经乳头水肿、
瞳孔及肌张力改变等
)
。
PaCO2≥9.33kPa( 70mmHg)。
PaO2≤6.67kPa.

五、鉴别诊断



1.
支气管哮喘重症



有一定的发作诱因及 反复发作的病史。
呼吸困难以呼气时为重，
PaCO2
多不
高，
X< br>线胸片无斑片状阴影。



2.
支气管异物



可出现严重的呼吸困难，但一般发生突然，无发热，呈吸气性呼吸困难，可
伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音，
X
线摄片可见阻塞性肺气肿或肺不张表现。

六、治疗

重症肺炎治疗原则控制肺部感染，
改善通气，
及时正确给 氧。
合理使用抗生
素、抗病毒药以控制肺部感染。防止和治疗并发症。

实施 早期心肺功能监护和无创心肺功能支持（
NCPAP
）优先策略，是处理
婴儿重症肺炎 的有效措施。

1
．快速心肺功能评估和监测

婴儿重症肺炎极期常 处于心肺功能衰竭的高危状态，
快速心肺功能评估操作
可概括为望、听、触
3
个步骤。
3
者同时进行，望和听贯彻评估始终。望：患儿
体位或姿势、面色、眼神和呼 吸状态（胸廓起伏、三凹）
、口鼻分泌物及对环境
或外刺激的肢体和语音反应。触：肢体温度、 肌张力和肌力、中心（颈内和股动
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