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2020心肺复苏后昏迷患者早期神经功能预后评估专家共识

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-25 09:45

过敏性角膜炎-

2021年1月25日发(作者:严定宪)

2020
心肺复苏后昏迷患者早期神经功能预后评估专家共识


心脏骤停(
cardiac arrest,CA
)是目前世界各国尤其是发达国家主
要的死亡原因,随着心肺复苏(
cardiopulmonaryresuscitation , CPR

技术理念的不断进步,人们对胸外按压质量、人工通气策略、电击除颤
时 机等认识的不断提高,越来越多的
CA
患者能够实现自主循环恢复

retu rn of spontaneous circulation, ROSC


然 而,
仍有
45%~70%
的存活
CA
患者出现缺血缺氧性脑病,表现 为严重的神经功能受损甚至
死亡。严重神经功能障碍患者由于生活不能自理,常需要住院接受长期
康复治疗或请专人护理,给家庭和社会带来了沉重的负担。最新的复苏
指南强调,
ROSC< br>后系统化管理对促进存活患者神经功能恢复至关重要,
并要求对
CPR
后昏迷患 者频繁或持续监测神经功能。
其临床意义在于避
免对苏醒无望的患者采取过度的治疗。同时,不 应对有机会获得良好神
经功能预后的患者过早地撤除治疗。因此,评估
CPR
后昏迷患 者的神经
功能预后是目前复苏研究领域的热点和难题,寻找早期准确的评估手段

CP R
后昏迷患者神经功能预后判断及治疗方案的选择具有重要的临床
意义。

神经功能预后评价采取格拉斯哥
-
匹兹堡脑功能表现分级(
cerebral
performance category, CPC
)评分方法(表
1
)。
CPC
评分
1~2
级为
神经功能预后良好,
3~5级为神经功能预后不良。预后判断的精确性和


可靠性,可通过不良预后的假阳性率(
false positiverate, FPR)进行评
估,理想的评估指标是达到
FPR

0



目前,
CPR
后昏迷评估在国内大部分医院已经得到重视和应用,但
实际可操作性、规范性和经验积累还有限。专家组在对当前临床研究查
询、归纳和分析评价的基础上, 结合国情和可操作性,从神经系统检查

neurologicalexamination< br>)、神经电生理监测

electrophysiologicalmonitorin g
)、神经影像学(
neuroimaging

和血清生物标志物(
biomarkers
)等方面对
CPR
后昏迷评估制定本专
家共识。推荐 意见尽可能依据最可靠的证据,缺乏高等级证据时则参考
当前可得到的最好证据,并充分讨论达成共识。 以期为临床医师和患者
家属提供决策依据。同时,为更好地指导
CPR
后昏迷患者早期 神经功能
预后评估的规范开展提供参考。

1

评估时机

目标温度管理(
targettemperature management, TTM)已成为
CPR
患者
ROSC
后常规性治疗措施。
然而,
TTM
及镇静肌松药物的应用

CA
后评估神经功能预后的多项监测手段存 在影响,
TTM
本身及维持
低温所需镇静肌松药物均会导致预测指标差于实际情况。此 外,低温可
导致镇静肌松药物清除延缓并可延长清醒时间。因此,临床判断神经功
能预后,必须 排除低温及镇静肌松药物的影响。

国外
CPR
指南建议
CA

3~5 d
开始系统的 神经功能预后评估。对

CA
后早期神经系统查体的预后评价结果,需谨慎解读。在急 诊室进


行的早期神经系统查体中,神经反射完全消失的患者院内死亡的
F PR

21%
。此外,神经系统查体不应用于
TTM
的低温维持阶段 ,镇静肌松药
物的影响可导致
1/3
患者预后判断不准确。有研究表明,
30 %
接受
TTM

CA
患者在
72 h
后可恢复意识 。合并肾功能不全、高龄、复苏后低血
压等的患者可导致清醒时间延长。

推荐意见:

①基于神经系统查体的预后评估应在
TTM
结束后至少
24 h
进行,
应选择多个时间点评估,同时需排除所有药物的影响;



CA

48~72 h
神经反射消失不能排除意识恢复的可能;

③可靠的神经系统查体应在
CA

3-5 d
进行,其结果可能受< br>TTM
目标温度、镇静剂残留和并发疾病严重程度的影响。

2

神经系统检查

可靠的神经系统查体是
CA
后神经功能预后评估的基 石,
应做到尽可
能准确全面。因神经系统查体并非由神经科专业医师实施,且药物可能
影响患者的反应性,目前最具预后评估价值的查体包括对疼痛的运动反
应评估
[
格拉斯 哥昏迷评分运动反应评估(
GCS-M
),表
2]
、脑干反射
和是 否存在癫痫发作
[2]

CA
后早期,可靠的预后判断指标是包括瞳孔散大固定在内的所有脑干反射消失,提示部分患者可能存在急性脑血管意
外(梗死或出血)和(或)脑 疝形成(还需结合其他检查诊断证实)。
对疼痛的运动反应评估易受镇静剂、阿片类及肌松药物等影响, 因此不
能用于
CA

48-72 h
的评估。如排除镇静剂等影响后
GCS-M

5
分,


常提示预后良好,
且不必要联合其他监测指标。
然而,
CA

72 h GCS-M

2
分预测不良预后的
FPR
高 达
24%
,必须联合其他预后判断指标。


研究表明,
CA

72 h GCS-M

2
分联 合双侧瞳孔对光反射消失能
够可靠预测不良预后(
FPR 0~4%
)。
CA

72 h
双侧瞳孔对光反射存
在并不能 作为预后良好的判断指标
[
阳性预测值(
PPV
)仅
60%]
。同时,
CA

24 h
内(尤其低温维持阶段)瞳孔对光反射消失,其预 测不良预
后的
FPR

10%
。此外,
CA
72 h
双侧角膜反射消失预测不良预后
的特异性较低(
FPR 5%~7%),可能受镇静肌松药物残留效应的影响。
类似地,角膜反射存在作为预后良好的判断指标也不可靠 (
PPV 62%
)。

肌阵挛表现为某一块或一组肌肉短暂、迅速、簇发地 收缩或主动肌
的肌张力短暂丧失而出现抽动。癫痫持续状态是指全身多部位肌肉持续
收缩超过< br>30 min

CA

48 h
内癫痫持续状态与不良预后具有相关性

FPR 0.5%
)。有报道部分患者出现迟发性非癫痫性肌阵挛

Lance-Adams< br>综合征),最终能够恢复意识并获得良好预后。另有研
究发现,
CA
后接受TTM
治疗的患者有
18%
存在肌阵挛,其中的
9%

院时神经功能预后良好。肌阵挛和癫痫持续状态反映缺氧性脑损伤的严
重程度不同,但非神经科专业医师 在查体上常常难以准确区分。鉴于部
分存在肌阵挛患者最终神经功能预后良好,
近年来研究者已 重新认识
CA
后肌阵挛的分类。一项纳入
939
例患者的研究表明,
CA

7 d
内肌阵
挛的发生率为
29%
,其预测不良预后并不可靠(
FPR 4.3%
)。此外,皮
层或皮层下肌阵挛与特定脑电图相关,因此谨慎辨别肌阵挛的类型和对< br>

EEG
背景反应性评估尤为重要。一项研究发现,存在肌阵挛性癫痫样活< br>动
EEG
以及无反应性
EEG
患者具有较低的神经功能恢复可能性(< br>FPR
0~2%
)。

推荐意见:

①在无
TTM
及镇静肌松药物影响下,
GCS-M

5
分可提示预后良好 。



CA
后至少
72 h
神经系统查体
GCS-M

2
分联合双侧瞳孔对光
反射和(或)角膜反射消失可预测不良 预后。



CA

48 h
内出现缺氧后癫痫持 续状态(结合脑电图监测),需
联合其他监测手段判断不良预后。



CA
后神经系统检查应反复多次进行。

3

神经电生理监测

3.1

脑电图

electroencelphalogram,EEG


近年来,大量数据证实
EEG
监测可评估
CA
后昏迷患者神经功能预
后。
CA
后出现癫痫或癫痫持续状态常提示预后不良,
但仍有部分表现为非癫痫性肌阵挛或无抽搐性癫痫持续状态患者预后良好。这类患者中,
癫痫持续状态常于
T TM
复温后出现(
CA
后超过
40 h
),其中预后不良
者 ,出现时间较早。此外,背景
EEG
可有效判断神经功能预后。一项纳

20 0
例患者的研究显示,
CA

12 h
恢复连续背景
EEG
可判断预后
良好(
FPR 0%
),而
CA

48~72 h
等电位或持续抑制
EEG
与预后不
良相关(
FPR 0%
),类似研究结论还可见于两项分别纳入
430
例和
357
例患者的研究。< br>EEG
恢复反应性常提示患者清醒,一项纳入
60
例患者

T TM

36
℃)
的研究通过听觉刺激证实了两者相关性。
大规模应用
EEG


评估
CA
后患者神经功能预后的制约因素主要是 对大量复杂的
EEG
数据
进行专业解读的必要性。
对于中
-
重度异常
EEG

专业解读的一致性较高,
而在有反应性
EEG中则偏低。一项研究表明,
2012
年之前美国住院的
CA
患者,仅有< br>2%
实施
EEG
检查。

定量
EEG
可减少 专业解读,已成为另一种替代预后评估手段。脑电
双频指数(
bispectralindex , BIS
)作为定量
EEG
的代表,可反映大脑皮
层功能状况。一项纳入< br>77
例患者的研究显示,
CA

48 h
内任何时间
BIS
值为
0
(特异性
84%
)并持续超过
30 min< br>(特异性
100%
)均可判
断预后不良。
BIS
值的频繁变化 可能与部分患者癫痫发作有关。此外,
镇静剂可影响对
CA
后患者定量
EEG
的判读,
其可降低整合
EEG
的振幅
并增加抑制时间比。应用镇静剂 时
EEG
显示抑制加深常提示预后不良。

推荐意见:



EEG
监测可尽早进行
(连续监测或间断重复监测)

CA

12~24
h
至少监测
1
次背景
EEG
。接受
TTM
者,需监测
EEG

CA
后< br>72 h
或更长时间。



CA

24 h
“重度异常
EEG
”与不良预后相关,包括:爆发
-
抑制
(抑制周期

> 50%
)、抑制背景下的全面性周期性放电、广泛背景抑制

< 10
μ
V
)等;
CA

12~24 h
“正常EEG
”常提示预后良好,主要表
现为连续、有反应、正常电压
EEG
。 其他类型“中度异常
EEG
”表现(如
低电压、非连续性背景、正常电压背景下周期性 痫样放电等)判断预后
并不可靠,需谨慎解读。

过敏性角膜炎-


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