哮喘病人的心理学改变与心理治疗

2021年1月25日发(作者：匡裕民)
第一节概


述

随着医学模式的转变，
心理因素 与疾病的关系越来越受到重视。
其实心理因素在哮喘病
中的作用很早就被提出。
而近年 来更进一步被强调。
目前
“
全球哮喘防治的创意
”
中也明确指
出精神病史和心理社会问题与危重哮喘的关系。

早期认为支气管哮喘是一种神经性疾病，< br>后来又认为它是一种变态反应性疾病。
目前虽
已明确支气管哮喘是以慢性气道炎症为病理 基础，
气道高反应性为特征的呼吸系统疾病。
但
其致病和诱发因素比较复杂，包括变态 反应、感染、生物、化学、内分泌改变等，心理因素
也是其中之一。一般认为单独的心理因素不能引起哮 喘发病，但它对部分患者哮喘的发生、
发展、
治疗和预防等方面均有比较重要的影响。
另一方面哮喘本身也可导致心理障碍。
有时
两者互为因果，
甚至恶性循环。
在 临床上尽管我们有时很难区分它们的因果关系，
但如果我
们注意到这方面的问题，将有助于哮喘 的治疗。

心理因素与哮喘的关系是一个比较复杂的问题，
它涉及到包括临床、
人格、
家庭、
社会
等诸多因素。
下面我们着重介绍一下心理因素诱发或加剧 哮喘以及哮喘引起心理障碍的流行
病学、发生机制及治疗等方面的问题。





第二节心理因素对哮喘的影响

一、流行病学

很久以前人们就注意到精神因素可以诱发哮喘发作。
1888
年
Mackenzie
报告一例对花
草过敏的哮喘患者看到纸花引起哮喘发作是最早报告的精彩案例。
一般认 为诱发或加剧哮喘
的心理障碍以愤怒、恐惧、抑郁和焦虑多见。
Levitan
报告了

6
例哮喘患者是在悲伤时第一
次发病。
Weinstein
调查
268
例哮喘患儿的母亲，发现
40%
的哮喘患儿哭泣时喘息加重。< br>Lsenberg
等综合了
1992
年以前的有关资料，通过测量
FE V1
或
Raw
发现
35%
-40%
的哮喘
患者经 暗示可诱发支气管收缩，
也可经暗示而缓解。
非哮喘者则无此反应。
心理障碍也可以< br>加剧哮喘病情。
Mohan
等追踪观察了英国
East Anglia
地区的
65
岁以下哮喘患者，发现在
3
年内因哮喘发作而死亡的
31
例中，
23
例平时有不健康的心理表现，
25
例有不良的社会因素。
故认为这些因素对他们的死亡可能起了促进作用。在另一项对照研究中，
Struak
等发现
21
例死于哮喘的患儿生前心理障碍多于病情相似但幸存下来的哮喘患儿。
临床 上我们常遇到一
些哮喘患者自述是由于
“
生气
”
而发病的，
经仔细询问发现病因其实主要与感染或过敏等因素
有关，
但不能否认心理因素起了一定的作用。
另外有些哮喘患者入院后虽未经治疗但症状明
显减轻，可能与紧张情绪的缓解、安全感的增强有 关。

二、发生机制

（一）神经一免疫机制

早期研究发 现，精神紧张时大脑边缘系统抑制下视丘的神经内分泌细胞，使脑垂体的
ACTH
分泌减少，进 而使肾上腺皮质激素分泌亦减少，引起哮喘发作。进藤认为，心理因素
可通过大脑皮层影响变态反应的发 生。
近代研究证明，
心理应激能够影响中枢神经系统和免
疫系统之间的相互作用，部分是通过激素和神经肽来实现的。
从受体水平和基因水平起作用，
通过单核细胞亚群之间 的相互作用而影响细胞因子和其他信使分子的产生，
进而影响机体的
免疫机能。如有人报告学生 在应考期间，他们体内
T
淋巴细胞对
T
细胞分裂素的增殖反应
减弱，
T
淋巴细胞表面的白介素
2
（
IL-2
）的表达及其受体< br>mRNA
的水平也降低。另外，用
体外分裂素刺激时，
周围血中淋巴细胞合成丙 种干扰素的能力也降低。
在其他急性心理应激
试验中也观察到
T
淋巴细胞有丝 分裂和血循环中自然杀伤细胞以及
T
抑制细胞
(CD
8
+
)
的数
量有变化。
Coe
等观察到急性应激状态下脑脊液中的白介素一
1
（
IL
一
1
）增高。而实验已
经证明脑中的
I L-1
增高可以引起神经介质系统的变化，特别是单儿茶酚胺神经元活性的改
变。
Ba um
等认为慢性应激状态下人体内的儿茶酚胺长期增加、反应增强。这些变化均可以
影响人体的 免疫功能，作为免疫系统变化的原发或继发机制。

（二）神经机制

主要通 过迷走神经介导。
哮喘患者的胆碱能神经敏感性增高，
某些心理障碍可导致迷走
神经张 力增高，诱发或加重支气管痉挛。在一些动物试验中，通过对自主神经系统的观察，
发现抑郁和失助行为 与胆碱能张力增高有关。
Nadi
等发现抑郁可以增加皮肤成纤维细胞的
毒蕈碱和胆碱 能受体的位点，
并与疾病呈双向影响，
而且可以增加中枢神经系统的胆碱能活
性。因此抑郁可以引起中枢性和周围性副交感神经活性增加，
导致患者哮喘发作或加剧。
其发生过程见图
35-1
。有些患者在应激状态下哮喘症状改善，随后又恶化。其原因可能为 应
激期交感神经兴奋，
而在缓解时迷走神经张力增高。
Kotses
等认为面 部肌肉张力可以影响气
道内径。
因为心理情绪可以引起面部肌肉张力增高，
通过三叉一 迷走神经反射引起支气管痉
挛。




心理变化可引起深 呼吸，
通过肺牵张感受器导致迷走神经张力增高。
而应用阿托品可阻
断由暗示或抑郁诱 发的支气管痉挛也支持这一假说。
许多研究表明迷走神经张力增高引起的
哮喘发作以大气道阻塞 为主。

(
三）过度通气

患者在心理应激状态下，
如恐惧 、
紧张或哭喊时，
会出现过度通气，
导致干冷空气吸入
增加，气道失水。使气 道反应性增高，诱发或加剧哮喘。对应激、冷空气、气道刺激因子和
变应原与哮喘联系的记忆能导致条件 反射，
也可参与这一过程。
哮喘发作反过来又会促进过
度通气，使病情进一步加剧。形 成恶性循环。参见图
35-2
。过度通气同时也刺激肺牵张感
受器引起迷走神经张力增 高。

（四）个体定势反应（
individual response stereotypy
）

指对应激的一种特定的反应。
它的存在受固有因素 的影响，
例如，
某些高血压病患者对
特定的应激有特别大的心血管反应；
个别 紧张性头痛患者的面颈部肌肉对某些应激有比较大
的反应性。
有的哮喘病人在观看血腥场面或出 现哮喘严重发作镜头的电影时有支气管收缩反
应，而非哮喘者无此现象。

（五）膈肌的最大随意活动
(maximal voluntory activity)
受损


Allen
等测定了
11例哮喘患者和
10
例健康者的膈肌最大随意活动和情绪状态。
发现在
哮喘 患者中，抑郁者的膈肌最大随意活动受损程度是无抑郁者的
3.5
倍。而健康组则没有受
损。说明抑郁可使哮喘患者的膈肌驱动减弱，呼吸困难加剧。


（六）其他

有心理障碍的哮喘患者往往耽误就医，
对治疗方案的依从性也较 差，
对医生信任感不足，
自我照顾减少，甚至影响医生对病情的判断等，可以间接加重哮喘。< br>
第三节哮喘对心理的影响

一、流行病学


一般 认为哮喘可以引起心理障碍。大多因哮喘长期反复发作而产生，部分由于精神病
家族史、经济状况或工作 环境等原因引起。国外在这方面的研究较多。
Badoux
等应用简要
症状调查表(brief
symptom
inventory
，
BSI)
测验了
102
例成年哮喘患者和
252
例健康成人。
结果显示哮喘 组的心理障碍总评分较健康组显著增高
(P<)
，而且所调查的躯体化、强
迫症状、人 际关系敏感、恐惧、焦虑、抑郁、敌对、偏执和精神病性等
9
个因子的因子分亦
均明显 高于健康组
(P< 0.005)
。
Carr
等调查了
93
例成年哮喘患者，
发现
23%
患者经常有自发
性惊恐发作
(spon taneous panic attack)
。
9.7%
患者发作严重，且符合
DSM-IIIR
的惊恐障碍诊
断标准。
SibbaLd
应用一般健康问卷
(GHQ)
调查
r 2i0
例成年哮喘患者，
结果发现
38%
患者有
心 理障碍。
Viney
等比较了哮喘和非哮喘儿童，发现哮喘儿童中有敌对和失助情绪者比非哮< br>喘儿童为多。
也有研究发现哮喘儿童常有焦虑、
无名惊恐
( panic-fe ar)
和自尊心降低。
一般认
为哮喘患者的心理障碍多表现为抑郁、焦虑和恐惧。重度 哮喘患者的心理障碍发病率较高。
Garden
等应用
GHQ
测验了性别、< br>年龄和病程无显著差别的重度和轻中度哮喘患者各
20
例，
结果发现两组患者< br>GHQ
评分符合心理障碍者分别有
8
例和
5
例，
而以 前有过心理障碍者分
别是
7
例和
3
例，最近和过去有心理障碍者分别 是
12
例和
5
例。
Belloch
等调查了
51< br>例哮
喘病患者，发现明尼苏达多相人格调查表
(minesota multiphasic personality inventorv
，
MMPI)
的抑郁评分与年龄、
性别、
病程、
病情的严重程度及夜间症状相关。
而焦虑 特质调查表
（
trait
anxiety
inventory
，
TAI
）
的
评
分与
性
别、
夜
间症
状
和自
动
思想
同
卷
(automatic
thought
questionnaire
，
A
TQ)
评分相关。

二、发生机制

哮喘引起心理障碍的原因是多方面的。
既可来自于哮喘病的本 身，
也可来自社会、
家庭、
治疗哮喘的药物，甚至医务人员的言谈举止。

（一）对哮喘病缺乏正确的认识

认为哮喘病不能治愈，
担心哮喘随时发作。
或从书刊和电影中看到哮喘病人死亡的情景，
因而产生恐惧、紧张、悲观失望，对治疗丧失信心 。

（二）哮喘的症状

哮喘发作时出现的胸闷、
咳嗽和呼吸困难等 症状均可直接影响患者的心理状态。
哮喘发
作时过发通气和低碳酸血症可导致脑血管痉挛脑血流 减少；
脑供氧不足，
使患者产生类似窒
息时伴发的紧张和恐惧。