中医辨证胃痛的原因和鉴别

2021年1月25日发(作者：丁云鹏)
中医辨证胃痛的原因和鉴别








胃痛是由于胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通
则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛 为主症的一种脾胃肠病
证。胃痛，又称胃脘痛。



本病在脾胃肠病证中最为多见，人群中发病率较高，中
药治疗效果颇佳。



古典医籍中对本病的论述始见于《内经》
。如《素问，
六元正纪大论篇》谓 ：“木郁之发，……民病胃脘当心而痛，
上支两胁，膈咽不痛，食饮不下。”《素问
.
至真要大论篇》
也说：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛。”说明胃
痛与木气偏胜，肝 胃失和有关。
《素问，举痛论篇》还阐发
了寒邪入侵，
引起气血壅滞不通而作胃痛的机 理。
《伤寒论：
辨厥阴病脉证并治》曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心
中疼热，
饥而不欲食，
食则吐蛔，
下之，
利不止。
”其中的“心
中疼 ”，
即是胃痛，
此为后世辨治寒热错杂胃痛提供了有益的
借鉴。后世医家因《内经》胃 脘当心而痛一语，往往将心痛
与胃痛混为一谈，如《千金要方
.
卷十三
.心腹痛》中有九种
心痛，九种心痛是虫心痛、注心痛、风心痛、悸心痛、食心
痛、
饮心痛、
冷心痛、
热心痛、
去来心痛。
这里所说的心痛，
实际上多指 胃痛而言。
《济生方
.
腹痛门》对胃痛的病因作了
较全面的论述：九种心痛“ 名虽不同，
而其所致皆因外感，
内
沮七情，
或饮啖生冷果实之类，
使 邪气搏于正气，
邪正交击，
气道闭塞，郁于中焦，遂成心痛。”《和剂局方》
《太平圣 惠
方》
《圣济总录》等书，采集了大量医方，其治胃痛，多用
辛燥理气之晶，如白豆蔻 、砂仁、广薷香、木香、檀香、了
香、
高良姜、
干姜等等。
金元时期，
《兰室秘藏，
卷二》
立“胃
脘痛”一门，论其病机，则多系饮食劳倦而致脾胃之虚，
又为
寒邪所伤导致。论其治法，大旨不外益气、温中、理气、和
胃等。
《丹溪 心法
.
心脾痛》谓：“大凡心膈之痛，须分久，若
明知身受寒气，口吃冷物而得病者， 于初得之时，当与温散
或温利之药；若病之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久必生
火，……。”胃 痛亦有属热之说，至丹溪而畅明。胃痛与心痛
的混淆引起了明代医家的注意，
如明代
《 证治准绳
.
心痛胃脘
痛》中写道：“或问丹溪言心痛即胃脘痛然乎
?
曰心与胃各一
脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，
岂胃脘痛即心痛哉?” 《医学正传，胃脘痛》更进一步指出前
人以胃痛为心痛之非：“古方九种心痛，……详其所由，
皆在
胃脘而实不在心也。”从而对两病进行了较为明确的区分。



其后《景岳全书，心腹痛》对胃痛的病因病机、辨证论
治进行了较为系统的总结。清代《临证指南医案
.
胃脘痛》的
“久痛人络”之说，
《医林改错》
《血证论》对瘀血滞 于中焦，
胀满刺痛者，采用血府逐瘀汤治疗，都作出了自己的贡献。


< br>本病证以胃脘部疼痛为主症，西医学中的急性胃炎、慢
性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃 粘膜脱垂症、胃
神经官能症等疾病，当其以上腹部胃脘疼痛为主要临床表现
时，均可参照本节辨 证论治。



【病因病机】



胃痛的病因主要为外感寒邪，饮食所伤，情志不遂，脾
胃虚弱等。



1
．寒邪客胃寒属阴邪，其性凝滞收引。胃脘上部以口
与外界相通，气候寒 冷，寒邪由口吸人，或脘腹受凉，寒邪
直中，内客于胃，或服药苦寒太过，或寒食伤中，致使寒凝
气滞，胃气失和，胃气阻滞，不通则痛。正如《素问，举痛
论篇》所说：“寒气客于肠胃之间，膜原之 下，血不得散，小
络急引，故痛。”



2
．饮食伤胃胃 主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺，故
胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。若饮食不节，暴饮暴
食，损伤脾胃，饮食停滞，致使胃气失和，胃中气机阻滞，
不通则痛；或五味过极，辛辣无度，或恣食 肥甘厚味，或饮
酒如浆，
则伤脾碍胃，
蕴湿生热，
阻滞气机，
以致胃 气阻滞，
不通则痛，皆可导致胃痛。故《素问，痹论篇》曰：“饮食自
倍，肠胃乃伤。”《医学 正传，胃脘痛》曰：“初致病之由，
多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎爝，复餐寒凉生冷，
朝伤暮损，日积月深，……故胃脘疼痛。”



3
．肝气犯胃脾胃 的受纳运化，中焦气机的升降，有赖
于肝之疏泄，
《素问，宝命全形论篇》所说的“土得木而达 ”
即是这个意思。所以病理上就会出现木旺克土，或土虚木乘
之变。忧思恼怒，情志不遂，肝失 疏泄，肝郁气滞，横逆犯
胃，以致胃气失和，胃气阻滞，即可发为胃痛。所以《杂病
源流犀烛， 胃病源流》谓：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝
气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝郁日久，又 可化火
生热，邪热犯胃，导致肝胃郁热而痛。



若肝失疏泄，气 机不畅，血行瘀滞，又可形成血瘀，兼
见瘀血胃痛。胆与肝相表里，皆属木。胆之通降，有助于脾
之运化及胃之和降。
《灵枢，
四时气》
曰：
“邪在胆，
逆在胃。< br>”
若胆病失于疏泄，胆腑通降失常，胆气不降，逆行犯胃，致
胃气失和，肝胆胃气机阻滞 ，也可发生胃痛。



4
．脾胃虚弱脾与胃相表里，同居中焦，共 奏受纳运化
水谷之功。脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运
化升清，所以胃病常累及 于脾，脾病常累及于胃。若素体不
足，或劳倦过度，或饮食所伤，或过服寒凉药物，或久病脾
胃 受损，均可引起脾胃虚弱，中焦虚寒，致使胃失温养，发
生胃痛。若是热病伤阴，或胃热火郁，灼伤胃阴 ，或久服香
燥理气之晶，耗伤胃阴，胃失濡养，也可引起胃痛。肾为先
天之本，
阴阳之 根，
脾胃之阳，
全赖肾阳之温煦；
脾胃之阴，
全赖肾阴之滋养。若肾阳不足， 火不暖土，可致脾阳虚，而
成脾肾阳虚，胃失温养之胃痛；若肾阴亏虚，肾水不能上济
胃阴，可 致胃阴虚，而成胃肾阴虚。胃失濡养之胃痛。



此外，
若气滞日 久，
血行瘀滞，
或久痛人络，
胃络受阻，
或胃出血后，
离经之血未除 ，
以致瘀血内停，
胃络阻滞不通，
均可引起瘀血胃痛。
《临证指南医案
.
胃脘痛》早已有关于这
种病机的论述：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”若脾阳不
足，失于健运，湿邪内生，聚湿成痰成饮，蓄留胃脘，又可
致痰饮胃痛。



本病病因，初则多由外邪、饮食、情志不遂所致，病因
多单一，
病机也单纯 ，
常见寒邪客胃、
饮食停滞、
肝气犯胃、
肝胃郁热、脾胃湿热等证候，表现为 实证；久则常见由实转
虚，如寒邪日久损伤脾阳，热邪日久耗伤胃阴，多见脾胃虚
寒、胃阴不足 等证候，则属虚证。因实致虚，或因虚致实，
皆可形成虚实并见证，
如胃热兼有阴虚，
脾胃阳虚兼见内寒，
以及兼夹瘀、食、气滞、痰饮等。本病的病位在胃，与肝脾
关系密切，也与胆肾有关。
基本病机为胃气阻滞，
胃络瘀阻，
胃失所养，不通则痛。



【临床表现】



胃痛的部位在上腹部胃脘 处，俗称心窝部。其疼痛的性
质表现为胀痛、隐痛、刺痛、灼痛、闷痛、绞痛等，常因病
因病机 的不同而异，其中尤以胀痛、隐痛、刺痛常见。可有
压痛，
按之其痛或增或减，
但无反 跳痛。
其痛有呈持续性者，
也有时作时止者。
其痛常因寒暖失宜，
饮食失节，
情志不舒，
劳累等诱因而发作或加重。本病证常伴有食欲不振，恶心呕
吐，吞酸嘈杂等 症状。



【诊断】



1
．上腹胃脘部疼痛及压痛。



2
．常伴有食 欲不振，胃脘痞闷胀满，恶心呕吐，吞酸
嘈杂等胃气失和的症状。



3
．发病常由饮食不节，情志不遂，劳累，受寒等诱因
引起。



4
．上消化道
X
线钡餐透视、纤维胃镜及病理组织学等
检 查，查见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变，有助于诊
断。



【鉴别诊断】



1
．痞满胃痛与痞满的病位皆在胃脘部 ，且胃痛常兼胀
满，痞满时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，痞满以
痞塞满闷为主；胃痛 者胃脘部可有压痛，痞满者则无压痛。



2
．心痛胃处腹中之上 部，心居胸中之下部，正如《医
学正传
.
胃脘痛》
谓：
“胃之上口，
名曰贲门，
贲门与心相连。
”
《证治准绳
.
心痛胃脘痛》所 说：“然胃脘逼近于心，移其邪
上攻于心，
为心痛者亦多。
”心与胃的位置很近，胃痛可影响
及心，表现为连胸疼痛，心痛亦常涉及心下，出现胃痛的表
现，故应高度警惕， 防止胃痛与心痛，尤其是防止胃痛与真
心痛之间发生混淆。胃痛多发生于青壮年，疼痛部位在上腹
胃脘部，其位置相对较低，疼痛性质多为胀痛、隐痛，痛势
一般不剧，其痛与饮食关系密切，常伴有吞 酸，嗳气，恶心
呕吐等胃肠病症状，纤维胃镜及病理组织学等胃的检查异常；
心痛多发生于老年 ，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相对较
高，疼痛性质多为刺痛、绞痛，有时剧痛，且痛引肩背及手少阴循行部位，痛势较急，饮食方面一般只与饮酒饱食关系
密切，常伴有心悸，短气，汗出，脉结代 等心脏病症状，心
电图等心脏检查异常。



3
．胁痛肝 气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛，胆病的
疼痛有时发生在心窝部附近，胃痛与胁痛有时也易混淆，应< br>予鉴别。但胃痛部位在中上腹胃脘部，兼有恶心嗳气，吞酸
嘈杂等胃失和降的症状，纤维胃镜等检 查多有胃的病变；而
胁痛部位在上腹两侧胁肋部，
常伴恶心，
口苦等肝胆病症状，B
超等实验室检查多可查见肝胆疾病。



4
．腹痛 胃处腹中，与肠相连，从大范围看腹痛与胃痛
均为腹部的疼痛，胃痛常伴腹痛的症状，腹痛亦常伴胃痛的
症状，故有心腹痛的提法，因此胃痛需与腹痛相鉴别。胃痛
在上腹胃脘部，位置相对较高；腹痛 在胃脘以下，耻骨毛际
以上的部位，位置相对较低。胃痛常伴脘闷，嗳气，泛酸等
胃失和降，胃 气上逆之症；而腹痛常伴有腹胀，矢气，大便
性状改变等腹疾症状。相关部位的
X
线检 查、纤维胃镜或肠
镜检查、
B
超检查等有助于鉴别诊断。



【辨证论治】



辨证要点



1
．辨寒热寒证胃痛多见胃脘冷痛，因饮冷受寒而发作
或加重，得热则痛减 ，遇寒则痛增，伴有面色茵白，口和不
渴，舌淡，苔白等症；热证胃痛多见胃脘灼热疼痛，进食辛
辣燥热食物易于诱发或加重，喜冷恶热，胃脘得凉则舒，伴
有口干口渴，大便干结，舌红，苔黄少津， 脉数等症。



2
．辨虚实虚证胃痛多见于久病体虚者，其胃痛隐 隐，
痛势徐缓而无定处，或摸之莫得其所，时作时止，痛而不胀
或胀而时减，饥饿或过劳时易诱 发疼痛或致疼痛加重，揉按
或得食则疼痛减轻，伴有食少乏力，脉虚等症；实证胃痛多
见于新病 体壮者，其胃痛兼胀，表现胀痛、刺痛，痛势急剧
而拒按，痛有定处，食后痛甚，伴有大便秘结，脉实等 症。



3
．
辨气血初痛在气，
久痛在血。胃痛且胀，
以胀为主，
痛无定处，时痛时止，常由情志不舒引起，伴胸脘痞满，喜
叹息，得嗳气或矢气则痛减者，多属气分；胃痛久延不愈，
其痛如刺如锥，持续不解，痛有定处，痛而拒 按，伴食后痛
增，舌质紫暗，舌下脉络紫暗迂曲者，多属血分。



治疗原则



胃痛的治疗，以理气和胃止痛为基本原则。旨在疏通 气
机，恢复胃腑和顺通降之性，通则不痛，从而达到止痛的目
的。胃痛属实者，治以祛邪为主， 根据寒凝、食停、气滞、