抹胸是什么-
入院记录
姓名:凌广豪
性别:男
年龄:
4
岁
婚姻:未婚
住院号
:00095521
职业:儿童
工作单位:
-
住址:广西壮族自治区玉林市北流市大里
镇大里村十六组
26
号
出生地:广西壮族自治区玉林市北流市
病史陈述者:患儿母亲
户籍所在地:
广西壮族自治区玉林市北流市
入院时间:
2018-08-15 09:40
大里镇大里村十六组
26
号
民族:汉族
籍贯:广西壮族自治区玉林市北流市
身份证号:
451415
电话:
1527599172
主诉
:
发现左侧阴囊反复肿大半年。
现病史
:
患 儿母亲代述患儿于
2018
年
2
月
10
日洗澡时发现左侧阴 囊肿大,
局部无潮红、
疼
痛,无触痛,站立时明显,平卧休息可缩小,无发热、恶心、 呕吐、腹胀、腹痛,大小
便正常,未诊治,症状反复,渐趋增大,自觉无特殊不适,未诊治。今来我院就 诊,拟
“左侧精索鞘膜积液”收住我科手术治疗。近期患儿精神好,食欲、睡眠正常,大小便
无 异常,体重无明显改变。
既往史
:
患儿于
2017
年4
月患右侧腹股沟斜疝在我科行右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术
治愈。未患麻疹、痢疾等传 染病史,无惊厥发作史,无精神病病史,否认肝炎、结核等
传染病史,
否认手术史、
外 伤史、
输血史,
否认食物、
药物过敏史,
预防接种按时完成。
余系统 回顾无特殊。
个人史
:
足月顺产第
1
胎,自然分娩。出生 时无紫绀、窒息、抽搐等现象。新生儿期一般
情况好,无黄疸、出血史。出生后即予母乳喂养,后逐渐加 牛奶、米糊,
6
个月加蛋黄、
肉泥。小儿生长发育正常,
6
个月能坐 ,
1
岁会走,智力发育正常。无特殊化学品及放射
性接触史。
婚育史:
未婚未育。
家族史
:
父母体健,非近亲婚配。家 族中无类似患者,否认家族遗传病及传染病史。
体格检查
T:36.8
℃
P:100
次
/
分
R:22
次
/
分
体重
:15Kg
一般情况
:神志清醒,表情自然,发育正常,营养良好,自动体位,查体合作。
皮肤粘膜
:
全身皮肤弹性良好,
湿暖。
无黄染,
无皮疹及皮下出 血点、
淤血斑。
无肝掌、
蜘蛛痣。
淋巴结
:浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅及其器官
:
头颅外 形正常,
头皮正常。
眼:
眼睑正常,
眼球无凸出及凹陷、
无斜视、< br>震颤及运动障碍,双眼眼球正常,结膜正常,角膜透明,无溃疡。巩膜无黄染,双侧瞳
孔等大等圆 ,瞳孔直径
3.0mm
,对光反射及调节均正常。耳:双耳耳廓外形正常,无畸
形,双 侧无乳突压痛,外耳道通畅,无分泌物。鼻:鼻外形正常,鼻中隔无偏曲,嗅觉
正常,上颌窦与额窦无压 痛,无鼻塞,净,无鼻翼煽动。口腔:口唇红润,口腔黏膜光
滑,腮腺导管开口正常,伸舌居中,齿龈无 红肿溢脓,牙齿排列整齐,双侧扁桃体无肿
大,表面未见脓点,悬雍垂居中,咽无充血,声音正常。
颈部
:颈软,无抵抗感,气管居中,颈静脉充盈正常,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉搏< br>动正常,甲状腺未触及肿大。
胸部
:
胸廓< br>:胸廓正常,呼吸节律正常,肋间隙正常,胸壁未见静脉曲张,无结节及肿块,
无胸骨叩痛。
肺脏
:
视诊
:呼吸平稳,腹式呼吸为主,呼吸运动两侧相等。
触诊
:两侧呼吸动度均等,语颤无增强,无胸膜摩擦感,未触及皮下捻发感。
叩诊
:呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第
5
肋间,右肩胛线第< br>7
肋间,左侧肩胛线第
10
肋间,移动度
3cm
。
听诊
:两侧呼吸音清晰,无哮鸣音,未闻及干、湿性罗音,无胸膜摩擦音。
心脏
:
视诊
:
心前区无隆起,
心尖 搏动于左侧第
5
肋间锁骨中线内侧
0.5cm,
搏动范围直径约
1.5cm
。
触诊
:心尖搏动位置同上。心尖部未触及震颤、抬举性搏动、心包摩擦感。
叩诊
:心界不大。
听诊
:心率
100
次
/
分,心律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管
:周围血管征阴性,脉搏对称有力。
腹部
:
视诊
:腹部平坦,腹壁静脉无曲张,无胃肠型及蠕动波。
触诊
:
腹肌软,
未及包块,
无压痛及反跳痛,
肝、
脾肋缘下未触及,
Murphy's
征
(-)
,
双侧各输尿管点无压 痛。无液波震颤。
叩诊
:轻度鼓音,移动性浊音(
-
),肝浊音界存在,肝肾区无叩痛。
听诊
:肠鸣音正常,无血管杂音。
肛门、直肠及外生殖器
:外生殖器见专科检查。肛门、直肠未检。
脊柱四肢
:
脊柱生理弯曲存在,
活动度良好,
无压痛或叩痛。
四肢无畸形及骨 折征,
各
关节无红肿、压痛,未见杵状指(趾),无静脉曲张、肌肉萎缩,双下肢无 水肿,活动
正常。
神经系统
:四肢肌张力正常,肌力
5
级 。双侧腱反射对称(
++
),双侧巴氏征阴性。脑
膜刺激征:颈软,
Kern ig's
征:阴性,
Bruzinski's
征:阴性。
专科情况
:加大腹压时左侧阴囊肿大,透光试验(
+
),质软,无压痛,挤压可缩小,
压迫内环口仍见增大。阴囊两侧可触及正常睾丸。
辅助检查
1.
血尿常规
:
未提供。
2.
血液生化
:
未提供。
3.
心电图
:
未提供。
4.B
超、
X
光及其他特殊检查结果
:
未提供。
初步诊断
:
左侧精索鞘膜积液
病例分型
:
A
型
(
单纯普通病例
)
副主任医师
:
梁
待宁
2018
年
08
月
15
日
17
时
02分
副主任医师
:
潘大庆
2018
年
8
月
16
日
09:57:53
首次病程记录
2018
年
08
月
15
日
11
时
23
分
一般项目
:姓名:凌广豪
性别:男
年龄:
4
岁
,因“发现左侧阴囊反复肿大半年”,
于
2018-08-15 09:40
门诊入院。
病例特点
:
1.
男性幼儿,
4
岁
8
月;
2.
患儿于
2018
年
2
月
10
日洗澡时发现左侧阴囊肿大, 局部无潮红、疼痛,无触痛,站立
时明显,平卧休息可缩小,无发热、恶心、呕吐、腹胀、腹痛,大小便 正常,未诊治,
症状反复,渐趋增大。
3.2017
年
4
月患右侧腹股沟斜疝在我科行右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术治愈。
个人史、
家族史无特殊。< br>
4.
查体
:T:36.7
℃
P:100
次
/
分
R:22
次
/
分
体重
:11Kg
,神清,心、肺、腹部检查无异
常。加大腹压时左侧阴囊肿大 ,透光试验(
+
),质软,无压痛,挤压可缩小,压迫内
环口仍见增大。阴囊两侧可触 及正常睾丸。
初步诊断
:左侧精索鞘膜积液
诊断依据
:
(
根据病例特点,提出诊断依据。
)
1.
发现左侧阴囊反复肿大半年。
2.
加大腹压时左侧阴囊肿大, 透光试验(
+
),质软,无压痛,挤压可缩小,压迫
内环口仍见增大。阴囊两侧可触及 正常睾丸。
鉴别诊断
:
1.
左腹股沟斜疝——左阴囊反 复肿大半年,局部无疼痛,透光试验(
+
),质软,无压
痛,挤压可缩小,压迫内环口 仍见增大,结合
B
超可鉴别。
2.
左侧腹股沟直疝:肿物呈可复性,压住内环口不能阻止肿物出现。本患儿可排除。
3.
左侧股疝:肿物在腹股沟韧带以外,不进入阴囊,易嵌顿,基本可排除。
诊疗计划
:
1.
完善检查:血常规、肝功、肾功、离子生化、凝血
6
项、免疫筛查
12
项、
G-6-pd
、胸
片、< br>B
超等。
2.
择期手术。
副主任医师
:
梁待
宁
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