2010混合痔病历模板

2021年1月25日发(作者：殷润霖)
绍兴城东医院

姓名：罗翠
































































病案号：
00092
住

院

病

历（一）







































姓名：罗翠

性别：女

年龄：
20
职业：不祥

婚姻：未婚

民族：汉

工作单位

：武汉市新华家园

永久住址

：不详

入院日期

：
2012-10-07

主

诉：便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余。


现病史：
患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，
伴疼痛带血，
未经任何 治疗，今来我院就诊。

患者发病以来，食欲及睡眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。

门诊以“环状混合痔、
2
型糖尿病”收入院。

便血
：
（无）
：自
-
年
-
月

发现排便前（
-
）

排便时（
-
）
排便后（
-
）喷血
（
-
）
滴血
（
-< br>）

与粪便混合
（
-
）

量
-
颜色：
鲜红
（
-
）
暗红

（
-
）
柏油样
（
-
）

疼痛
：
（有）
：诱因崁顿

性质：

烧灼感（
-
）

刺痛

（
-
）

胀痛（
+
）

无痛（< br>-
）
搔痒（
-
）排便前（
-
）排便时（
-< br>）排便后（
+
）持续时间半小时

脱出
（有）
：
自
2007
年
3
月

发现便后脱出（
+
）行走（
-
）

自然还纳（-
）需手还纳（
+
）
卧床休息
（
-
）
于
/
天前嵌顿

脓肿
(
无
)
：
自
-
年
-
月

开始部位无

自溃
(-)
切
开
(-)
脓量（
-
）

分泌
（无）

：量（
-
）

性质（
-
）

由肛门流出
(-)
由瘘道
流出
(-)
大便

：
1
日
1
次

正常软便

（
+
）

干燥（
-
）

细（
-
）

扁（
-
）压
痕（
-
）

脓血（
-
）

粘液（
-
）

饮食

：辣（
+
）蒜（
-
）酒（
-
）烟（
-
）

其它

：
消瘦（
-
）失眠（
-
）大便失禁（
-
）排屎困难（
-
）
曾 经何种治疗
：未曾治疗。


既往史

：否认高血 压、心脏病等慢性病史；否认重大外伤及手术史；否认
输血史；否认药物及食物过敏史。


家族史：否认家族遗传病病史。


个人史：生于原籍，未到过疫区，无不良嗜好。


月经史：
1 4
岁初潮，
4-5
天
/28-30
天。



病史陈述者签名：

年

月

日


第


1

页

绍兴城东医院

姓名：罗翠
































































病案号：
00092
住

院

病

历（二）


































体检：

一般情况：
T 36.6
℃
P 69
次
/
分
R 18
次
/
分
BP 120/70mmHg
发育正常

营养中等

皮肤无黄染

淋巴结无肿大

头部
：双眼瞳孔等大等圆

耳听力正常

鼻通气正常

咽无红肿


颈

部：甲状腺未触及肿大

气管居中

颈静脉无怒张


胸

部：
心

心界正常

心率
69
次
/
分

心律齐

杂音

各瓣膜听诊
区未闻及病理性杂音

肺


双肺呼吸音清
,
未闻及干湿罗音


腹

部：
视


胃肠型未见

腹壁静脉曲张未见

触

肝未触及

脾未
触及

肿物未触及


叩

移动性浊音无

听

肠鸣音正常


脊柱四肢：无畸形
,
活动度正常

子宫脱垂

无


其

他：无异常


肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约
1CM
，有
血液渗出 。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内
未及明显占位性病变，指套无血染。 电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。

辅助检查：乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性，血常规 及凝血四项无
明显异常，血型
A
型，随机血糖
7.1mmol/L
， 心电图无明显异常。


病史小结：
1
、患者罗翠，女性，
20
岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛带血
二日余”而入院。
2
、现病史： 患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物
脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。患者 发病以来，食欲及睡
眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。
3
、肛门情况：视诊：肛门外 观欠平坦，十
二点处可见一裂口，长约
1CM
，有血液渗出。指诊：肛管紧张度适中， 可触及齿
线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠
镜：肛乳 头肥大、肛裂。

图

示：



诊断
:
混合痔、肛裂、肛乳头肥大

医生签名
: 2012
年
10
月
7
日

第


2

页

绍兴城东医院

姓名：罗翠
































































病案号：
00092

首次病程记录

2012-10-07

13
：
50





患者罗 翠，女性，
20
岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以
“混合痔、肛裂、 肛乳头肥大”于
2012
年
10
月
07
日收入院。






入院诊断
：混合痔、肛裂、肛乳头肥大






病例特点
：

1
、患者女性，
20
岁，
主因
“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”
门诊以
“混
合痔、肛裂、肛 乳头肥大”收入院手术治疗。

2
、现病史主因现病史：
患者于二日前无明显 诱因下出现大便时肛门肿物脱
出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。

。


3
、查体：一般状态良好，神志清楚，步入病房。
T
：
36.
6
℃，
P
：
69
次
/< br>分，

R
：
18
次
/
分，
BP：
140/90mmHg
，瞳孔等大等圆，耳鼻无分泌物流出，唇红润，
咽无充血 ，
气管居中，
甲状腺未触及肿大，
双肺听诊呼吸音清，
未闻及干湿罗音，心律
69
次
/
分，
律齐，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音；
腹平软，
肝脾肋下未及；

双肾无叩击痛，脊柱成生理性弯曲，四肢活动 自如，双下肢无浮肿；生理反射存
在，病理反射未引出。

4
、肛门情况：视 诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿
线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。 指诊：肛管紧张度适中，可触及
齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。< br>
5
、电子肛肠镜检查结果示：印象诊断：环状混合痔伴脱出。

6
、辅助检查：结果待回报。

初步诊断
：环状混合痔
2
型糖尿病

诊断依据
：

1
、患者女性，
62
岁，
主 因
“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”
门诊以
“环

状混合痔、
2
型糖尿病”收入院手术治疗。






2
、
现病史：
患者余二年前无明显诱因下出现大便时肛 门肿物脱出，
需用手
还纳。
症状加重时并伴有肛门胀痛不适，
无便血，
无畏寒、
发热等症，
未经治疗。
今日来我院就诊，门诊以“环状混合痔、
2
型糖尿病”收入院。

第


3

页

绍兴城东医院

姓名：罗翠
































































病案号：
00092
3
、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦， 嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿
线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛管紧张度适中 ，可触及
齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。





4
、电子肛肠镜检查结果示：

5
、辅助检查：结果待回报。

鉴别诊断
：

1
、肛裂：肛裂虽也有便时出鲜血，外痔和肿痛，但出血量很少，突垂的

外 痔上方肛管有纵行裂口，
排便时有剧烈疼痛，
便后疼痛稍有缓解复又剧烈疼痛，
常持续 数小时。两者不难鉴别。

2
、直肠脱垂：是直肠粘膜及直肠全层，甚至乙状结肠经肛门脱出体外。

脱 出物为直肠粘膜，
形圆、
面平滑，
可见一环一环由中心向外放射形纵沟及直肠
皱襞，呈淡红色，体长大，一般无出血。

3
、肛乳头肥大：是肛门乳头因慢性炎症刺激，增生肥大而成。小的。有

的 如三角形或锥形，大的呈乳头形，可脱出，表面是白色的皮肤，位于齿状线，
质硬、形小、不出血，与痔 不难鉴别。


治疗计划
：

1
、肛肠外科入院护理常规；

2
、Ⅱ级护理，糖尿病饮食；

3
、完善术前各项常规检查；

4
、择时手术治疗；

5
、向家属及本人交代病情，并术前签字；

6
、请示上级医师指导诊治。


医师：






病程记录

第


4

页

绍兴城东医院

姓名：罗翠
































































病案号：
00092
2009-11-11 10
：
30
刘德发主治医师查房记录


患者，女性，
62
岁，因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”入院。入院时
患者一般情况可，精神饮食可。查体：
T
：
36.6
℃，
B P
：
140/90mmHg
，双肺呼吸
音清，
未闻及干湿罗音，HR
：
69
次
/
分，
律齐，
各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音，
腹部平软无压痛，双下肢无水肿。专科检查：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用
力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：
肛门紧张度适中，
可触及齿线上方多个柔软的肿物。
直肠内未及明显占位性病变，
指套无血染。术前检查结果回 报，血常规基本正常、乙肝五项、艾滋病、丙肝及
梅毒均呈阴性。血型：
B
型，血糖< br>7.8 mmol/l
，余无异常。心电图无明显异常。
刘德发主治医师查房后指示：该 患诊断明确，无手术禁忌症。定于今日上午
11
：
30
在骶麻下行混合痔外痔 剥离内痔结扎
（复杂）
+
肛门括约肌检括术

+
混合痔注
射术。


医师：

















术前小结

第


5

页

绍兴城东医院

姓名：罗翠
































































病案号：
00092
姓名：
杨伯玲



性别：
女



年龄：
62


住院日期：
2009-11-11


现住院第

1
天

住院诊断：环状混合痔、
2
型糖尿病

诊断依据：

1
、患者女性，
62
岁，主因“便时肛门肿物 脱出伴疼痛二年余”门诊以“环
状混合痔、
2
型糖尿病”收入院手术治疗。

2
、现病史：患者于二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手
还纳。症状 加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经任何
治疗。
2008
年
3
月发现有糖尿病，口服二甲双胍肠溶片
0.25g
，每日三次，盐酸
吡格列酮片
15mg
，每日一次，现血糖控制在
7.8
mmol/L左右。为求进一步治疗
特来我院，门诊以“环状混合痔、
2
型糖尿病”收入院。< br>
3
、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿
线 肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛管紧张度适中，可触及
齿线上方多个柔软的肿物。 直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

4
、电子肛肠镜检查结果示：环状混合痔伴脱出。

拟行手术：混合痔外剥内 扎术（复杂）
+
肛门括约肌检括术
+
混合痔注射术

手术指征：环状混合痔伴脱出。

麻醉选择：骶麻

手术日期：
2009-11-11
术前准备：

1
、完善术前各项常规检查，向家属及本人交代病情并术前签字；

2
、术前禁食水；

3
、术区备皮；

4
、清洁灌肠。

术中注意：

1
、术中彻底止血；

2
、术中保留括约肌功能；

3
、术中保留正常皮瓣，防止肛门狭窄。

术后处理：

1
、预防感染，对症、支持、观察治疗；

第


6

页