混合痔病历范文

2021年1月25日发(作者：平曾)
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入

院

记

录




























姓

名：

xxx












籍


贯：

































性

别：

男














出生地：

































年

龄：
38
岁













入院时间：
2012-06-12

11:20Am











职

业：农

民












记录时间：
2012-06-12

11:20Am












民

族：汉族













病史陈述者：患者本人





















婚

姻：已婚













可靠程度：可

靠
























主


诉：
便痛便血
7
天。











































现病史：
病人于
3
年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴 便
痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行还纳。当时给于口服药物
及马应龙痔疮膏治疗 ，疗效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服药
物
（具体药名及其剂量不详）
疗效 差，
遂前往
xxxx
医院就诊，
以
“混合痔”
收住入院。入 院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转
出院，于
7
天前便痛加重， 便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，
以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无 头晕，头痛，无
恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿
频，尿 急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。



























既往史：
平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无
重大外伤及手术史。无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。


个人史：
生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。















婚育史：
已婚，育有
1
儿
2
女 ，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。





家族史：
否认家族遗传病史。













































体



格



检



查
































T
：
38 .3
°
C



P
：
68
次

/
分




R
：
18
次分




BP
：
110 /70 mmHg


发育正常，营养 中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全
身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿 大。头颅无畸形，眼睑
无浮肿，
结膜无充血，
巩膜无黄染，
角膜透明，
双侧瞳孔等大等圆
（
d=3mm
）
，
对光反射灵敏。耳鼻无异常。 口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃
1
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体无肿大。颈软，气 管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相
同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干 湿性罗音及胸膜摩擦
音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率
68
次/
分，心律规
整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（
-
）
，肠鸣音正常。脊柱四肢无异
常，肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在，病理反射未引出。


专科所见：
T
：
38.3
·
C
，

P
：
68
次

/
分，
R
：
18
次分，
BP
：
110 /70 mmHg
肛门位置正常，闭合好，< br>，柔软，局部无分泌物。指诊：肛门括约肌功能良
好，
，直肠内未触及硬性肿物及条索状 物，指套染血。


初步诊断：


混合痔疮术后出血


医师签名：


患者
xxx
，< br>男，
00
岁，
xxxxxxx
人，
主因“混合痔术后便痛便血
7
天”
，
以“混合痔疮术后出血”收住，入院查体：
T
：< br>38.3
·
C
，

P
：
68
次

/
分，
R
：
18
次分，
BP
：
110 /70 mmHg
，发育正常，营养中等，神 志清楚，精神
尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结
未触及肿 大。劲软无抵抗，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼
吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音， 呼吸音清，未闻及干湿性罗音及
胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率
68
次
/
分，
心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹 平坦，肝
脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（
-
）
，肠鸣音正常。 脊柱四

专科情况：肛门位置正常，闭合好，
，柔软，局部无分泌物。指诊：肛
2012-06-12

11:20Am





首次病程记录


肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在，病理反射未引出。

门括约肌功能良好，
，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。


初步诊断：混合痔疮术后出血。


诊断依据：

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