冠状动脉造影和介入治疗的适应症、禁忌症及注意事项

2021年1月24日发(作者：魏暮)



冠状动脉造影和介入治疗的适应症、禁忌症及注意事项



第一章冠状动脉造影

一．冠状动脉造影的发展史
1 950
年
zi
姗
erman
医生和同事经尺动脉切开，完成了世界上首例逆行左心导管术，

1958
年
sones
医生通过切 开肱动脉插入导管，进行了首例选择性冠状动脉造影术，
1967
年
Judkins
和
Amplatz
医生相继开展了经皮股动脉穿刺选择性冠状动脉造影术。

经股动脉途径是冠状动脉造影的经典途径，其操作简单、方便易行。然而，术后患

者 卧床时间长、并发症发生率高。
1989
年，加拿大医生
c
锄
pea u
首先报道了穿刺桡动
脉

行冠状动脉造影术的安全性和可行性。
1 992
和
1993
年，荷兰医生
Kiemeneij
等
先后 报

道了经桡动脉经皮球囊冠状动脉成形术及支架置入术，使
PcI
进入了新 纪元。
与经股动

脉途径相比，经桡动脉途径术后患者可即刻下床活动，术后恢复快，住院时
间缩短，穿

刺并发症易早期发现，易被患者接受。目前国内
95
％以上的患者均采用经
桡 动脉途径完

成介入操作。

二．冠状动脉造影的适应证


(
一
)
用于诊断目的


1
．胸痛症状不典型，临床上难以诊断的患者。


2
．原 因不明的心脏扩大、室性心动过速、心力衰竭，心电图出现异常
Q
波等。

3
．无症状但运动试验阳性，尤其是多导联
sT
段压低≥2
皿，或运动时抬高≥ 2
眦，

血压下降
>lOmIIlI{g
，出现室性心动过速者或者 原发性心脏骤停复苏成功者。

(
二
)
用于治疗目的

临床上冠心病诊断明确的患者，当考虑进行冠状动脉介入治疗或主动脉一冠状动脉

旁 路移植术
(CABG)
时，需要先行冠状动脉造影术，确定病变部位，评估狭窄程度，以

确定治疗方案。

1
．急性心肌梗死

当急性心肌梗死出现以下情况时应急诊进行
冠状动脉造影术。

(1)
发病小于
12h
的急性
ST
段抬高心肌梗死，或时问已经超过
12 h
但仍有胸痛的



患者。




19





(2)
急性心肌梗死并发心源性休克、血流动力学不稳定者，应在主动脉内球囊反

搏支持下，急诊冠脉造影。若病变适宜，可行冠脉介入治疗，若病变累及多支血管，可

行急诊
CABG
。

(3)
急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂等机械并发症，出现心源性休克

或急性肺水肿，内科治疗仍不能使血流动力学稳定，拟行急诊外科手术时，应行急诊冠

脉造影，以了解病变血管及间隔穿孔部位，为手术方案提供依据。

(4)
心肌梗死后反复心绞痛患者，应及早进行冠状动脉造影术。梗死后心绞痛往

往提示冠脉早期再通但残余狭窄仍然很严重，如不及时血运重建治疗，可能发生梗死后

延展或者再梗死。

(5)
急性非
sT
段抬高性心肌梗死高 危患者，血肌钙蛋白升高，新近再发
ST
段
压

低，心功能衰竭，有 持续性室性心动过速，或血流动力学不稳定，既往
PCI(6
个
月内
)
和
CABG
病史者，有急诊冠脉造影术指征。

2
．稳定性心绞痛

当药物治疗效果不满意时应行冠脉造影术检查，以便进行血运重建
治疗。

3
．不稳定心绞痛

心绞痛由稳定转为不稳定，常提示冠状动脉病变发生了变
化，容易发展成为急性心

肌梗死或者猝死，当药物效果不能控制时，应该及早行冠脉造影术检查。

4
．陈旧性心肌梗死

(1)
伴有自发或运动后诱发的心肌缺血者
(2)
并发室壁瘤、二尖瓣反流、室间隔
穿孔或充血性心力衰竭者
(3)
无症状者，通过无创检查评价有无血管重建的意
义，如果必要，可考虑行冠

脉造影。


5
．其他

(1)
冠心病介 入治疗后怀疑血管急性闭塞或支架内血栓者，需急诊冠脉
造影；
(2)
血管重建后心绞痛复发，药物不能控制，考虑择期冠脉造影。

(
三
)
非冠心病心脏手术前

1
．瓣膜病

(1)
伴胸痛、运动诱发的心肌缺血，或虽无胸痛但有多种危险因素者

(2)
年龄大于
50
岁需行换瓣手术前







2
．先天性心脏病有胸痛或无创检查提示心肌缺血者

3
．肥厚性心肌病药物治疗胸痛不能很好控制，

三．冠状动脉造影的禁忌症

1
．绝对禁忌症，病人精神上正常、有行为和责任能力，不同意进行冠脉造影。

2
．相对禁忌症：

(1)
未控制的充血性心力衰竭或
急性左心衰竭；
(2)
未控制的严重室性心律失
常，

(3)
凝血功能异常；

(4)
未控制的严重电解
质紊乱或洋地黄中毒，

(5)
急性脑卒中

(6)
急性心肌炎，

(7)
活动性出血或
者严重出血倾向，

(8)
主动脉瓣心
内膜炎，

(9)
严重肝病，

㈣并发感染性疾病或者其他未能控制的全身疾病，

(11)
严
重肾 功能不全和
(
或
)
无尿，已准备透析治疗者除外

⑩严重碘造影剂过敏，

∞由于精神病或严重全身性疾病而致患者严重不合作者

四．冠脉造影结果分析与评价

冠状动脉造影反映血管病变较无创检查更直观、更准确。狭窄是冠脉造影最容易看

到的血管现象。

有临床意义的噩状动脉狭窄是很难定义的。一般认为，直径大于50
％的狭窄和面积

大于
75
％的狭窄通常可以导致运动时血 流下降、心肌缺血，直径狭窄大于
85
％则可
以

引起休息时血流下 降。如果在一条血管有数个程度相同的狭窄，对血流可产生累加影
响，

如在前降支只 有
1
个
50
％的狭窄则无太大的意义，但如果有
2
个以上< br>50
％的
狭窄，其

临床意义应与
90
％的狭窄相同 。在一条血管有数个程度不同的狭窄，应以狭
窄程度最重

的狭窄为准，如狭窄程度相同，则长管状病变对血流的影响大于孤立的狭
窄。

冠状动脉狭窄的形态很多，冠状动脉造影显示的只是管腔，看不到周围的斑块，对

于周围的斑块情况的判断，需要其他的辅助检查，如血管内超声和
OcT
等。



21







在分析冠状动脉造影结果时很多情况会对病变的狭窄程度误判。

(1)
血管 弯曲弯曲
血管各段的放大率不同，靠近影像增强器的血管段放大较小，

因此较细，远离影响增强器的血管段放大较大，因此较粗，这样就出现了一租一细的“狭

窄”。


(2)
冠状动脉痉挛，冠状动脉受到刺激后引起的血管痉挛也很容易被误认为血管

病变，右冠状动脉开口是最容易发生痉挛的部位。

(3)
心肌桥，心肌桥是指冠状动脉走行在心肌的内部，造成心肌收缩时血管被压

缩，此时血管狭窄或者闭塞与心脏的舒缩有明显的关系。

(4)
血管自然变细，冠状动脉树由近端至远端血管直径逐渐变细，此为正常现象，

切不可将自然变细当做狭窄处理。

(5)
钙化病变，钙化病变表现为造影时出现的沿血管行走的条状影，其亮度和大

小反映了钙化的程度，观察钙化对判断病变性质和部位很有帮助，对介入治疗策略的选

择十分重要。在行冠状动脉造影时应注意不要过早注射造影剂，以便对钙化病变作出正

确的诊断。

(6)
血栓病变，冠状动脉造影显示为管腔内虫蚀样或不规则充盈缺损影，应根据

病变原因以及病变程度及时作出相应处理。

五．冠状动脉造影的并发症


¨经股动脉途径常见并发症

1
．动脉闭塞，表现为股动脉和足背 动脉搏动消失，
皮肤发凉，苍白，一般没有肢

体疼痛，也不会因缺血而发生坏疽，但患者感觉患肢无力、发麻，可有问歇性跛行。

2
．血肿，腹股沟区皮下血肿是介入性冠状动脉诊断和治疗后最常见的并发症，也

是危害最小的并发症，通常是由于压迫止血不好而导致，也可以发生于留置动脉鞘管后，

血液顺动脉鞘流到组织中去形成血肿。如果股动脉穿刺点较高，越过了腹股沟韧带，加

上术中应用肝素抗凝，可在腹膜后形成血栓。腹膜后血肿的临床征象凶险，患者可突然

出现低血压，伴腰部剧烈疼痛。

3
．假性动脉瘤，一般继发于介入性诊断或治疗后腹股沟大血肿，数天后血肿消失

但遗留一明显的搏动性包块，听诊可以问及吹风样血管杂音。切实有效的股动脉压迫止

血法是预防假性动脉瘤的有效措施。







4
．动脉夹层，其产生的原因与操作者的经验不足有关，穿刺针没有进入股动脉血

管腔内，而是刺入股动脉壁，送入导丝和动脉鞘管结果插入动脉壁。

㈢经桡动脉途径常见并发症

1
．桡动脉痉挛：

(1)
病因：桡动脉为肌性动脉，和其他血管相比血管壁弹性纤维较多，血管口径较

细并且桡动脉血管壁主要分布
Q
一肾上腺能受体，
B
一肾上腺素能受 体分布较少，对于
循

环中的儿茶酚胺极为敏感，交感神经兴奋是血液循环中儿茶酚胺水平增加以及直接刺
激

血管都可以引起桡动脉痉挛。

(2)
危险因素：女性、糖尿病患者、吸烟者易发生桡动脉痉挛；穿刺时麻醉不充分

至患者疼痛、紧张，以及反复穿刺和送入钢丝，尤其是鞘管、导管时动作粗暴都可能引

起血管痉挛。

(3)
临床表现：手术操作时患者可有前臂疼痛和发胀感，同时术者常感到导管操作

困难。此时可经动脉鞘管注入稀释后的造影剂行桡动脉造影，显示桡动脉管径局限性或

弥漫性细小，需停止手术操作等待数分钟，或经动脉鞘管注入血管扩张剂维拉帕米等候

数分钟再次造影，大多可见桡动脉管径细小较前有所改善，基本可以继续完成操作。

(4)
预防措施：①充分镇静术前与患者充分交流，解除患者的紧张和焦虑，能减少

患者循环中儿茶酚胺的水平。②穿刺点充分麻醉。③术前应用血管扩张药物常用鸡尾酒

疗法经动脉鞘管注入利多卡因
(
卜
3m1)
、硝酸甘油
(100< br>—
200

u

g)
或者维拉帕米
(
卜
4mg)
，

对于心功能不全和严重的心动过缓的患者谨慎使用维拉帕米。④选择合适的器
械，更为

重要的是术者手术时动作要轻柔、精确、简洁，以减少对桡动脉血管的刺激、
牵拉。确

保导丝先行，使导管头端的弯曲尽量拉直，减少桡动脉血管壁的刺激和损伤；
导管撤出

时亦需要沿导丝撤出，以减少对血管壁的刺激。另外，上肢血管侧支丰富导丝
容易进入

侧支，引起患者疼痛诱发血管性痉挛，故在送入导管是应该在透视下进行，一
旦有阻力

不应强行推送以免造成血管损伤，必要时性血管造影。

2
、桡动脉闭塞：

(1)
病因：具体原因不详，可能与桡动脉损伤 、手术时间长、术中桡
动脉形成血栓、

术后止血过度压迫致桡动脉血流中断形成血栓有关。

(2)
危险因素：超声 显示桡动脉内
径
<2
咖，桡动脉直径与鞘管不匹配、糖尿病、术

前肝素用量、穿刺压迫的时问等。







(3)
临床表现不明显。术后检查患者桡动脉搏动消失，桡动脉造影和超声检查发现

桡动脉血栓形成。一旦出现前臂进行性疼痛，需排除桡动脉血栓形成已波及至肱动脉，

需及时处理。

(4)
治疗：由于桡动脉闭塞的患者没有任何不适的症状，并且大多数患者术后桡动

脉可以自行再通，目前没有明确的治疗意见，一般不予特殊处理。必要时肝素、低分子

量肝素抗凝治疗，对于没有溶栓禁忌症的患者可以早期溶栓治疗，序贯肝素抗凝治疗。

3
、前臂血肿：

(1)
病因：反复穿刺损伤桡动脉：导丝或导管进 入桡动脉细小分支致
其损伤，或穿

破动脉壁引起动脉穿孔；术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下；操作导丝、导管

粗暴引起桡动脉损伤甚至撕裂：先天性桡动脉细小、发育不良的患者。使用阿司匹林、

肝素、氯吡格雷、
GP
IIb
／IⅡa
受体拮抗剂的患者发生前臂血肿的几率升高。

(2)
临床表现：术后患者前臂的肿胀和疼痛感，查体可见患者前臂皮肤温度、张力

增高，前臂肿胀、压痛，出血时间较长者局部皮肤可出现青紫、瘀斑、水泡。

(3)
预防：选择亲水涂层导丝；操作时必须保证导丝先行、导管轻柔跟随。遇到阻

力时，应立即停止前送导丝及导管并血管造影，防治损伤血管导致渗血。术后穿刺点充

分正确压迫止血，密切观察穿刺点局部是否有出血征象：对那些已有血管损伤而继续完

成
PcI
的患者，要严密观察以防出现血肿。

(4)
治疗：局部血肿防治：原则是早发现，早处理。必要时减少或停用抗栓药物。

主要措施是压迫止血，关键是压住出血点或出血部位。局部加压包扎，用皮尺沿标记处

测量上肢周长以便比较，密切观察穿刺点周围皮肤温度、张力，并询问患者疼痛感，如

发现上肢周长增加则证明仍有出血，需再次给予重新包扎。亦可应用血压计的袖带加压

包扎，血压计充气到收缩压的水平后，间隔卜
2h
定期放气减压。出现血肿时，前臂局

部压痛最明显地方常是血管损伤处，有条件时可行血管造影明确出血点，直接点状压迫

出血局部。冷敷可使血管收缩、血流速度减慢，能减轻疼痛、肌紧张、出血、水肿，抑

制细菌生长等。严密观察血肿范围、硬度、手指颜色、皮温、运动功能等。必要时请手

外科会诊及切开减压。

4
、前臂骨筋膜室综合征：

(1 )
病因：桡动脉在解剖上固定，反复穿刺造成桡动脉损
伤、器械损伤桡动脉或其

分支，桡动脉穿刺点压迫不准确、动脉压力高、凝血机制不良、肝素用量过多等原因导