子宫内膜癌的诊治规范

2021年1月24日发(作者：段暄)
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子宫内膜癌的诊治规范

此篇文章较全面的说明了子宫内膜 癌的诊断
,
分期
(
包括临床
,
病理等
),
和治疗
(
子宫内膜癌的辅
助治疗
).
子宫内膜癌为女性生殖道常见 恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的
20%
～
30%
。高发年龄为
58
～
61
岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近 甚至超过。由
于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、
转移途径、
预后相关 因素等认识的深入，
和
子宫内膜癌手术
-
病理分期的问世，
目前，< br>子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。
为提高子宫内膜癌诊治水平和
5< br>年存活率，提出以下诊治规范。

诊断

一、病史



不孕、
未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；
与雌激素水 平增高相关的妇
科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等）
；使用外源性 雌激素史；垂体
功能失调相关疾病（糖尿病，高血压）
；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向（ 乳腺癌，卵巢癌）
病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。



有以下因素者均应视为高危人群，
若有症状可立即进行分段诊刮，
送组织进行病理检查：
(1
）
肥胖、不育、未产、延迟绝经（
52
岁后）
。
(2
）

与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。
(3
）

与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或
不典型 增生史和子宫肌瘤不规则出血者。
(4
）有使用外源性雌激素史者。
(5
）< br>
有癌家族史、多
发癌和重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等）
。



二、症状



1.
阴道出血：
(1)
绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，
为子宫 内膜癌患者的主要症状，
子宫
内膜癌患者中，
70%
～
75%
为绝经后妇女，
90%
以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出
血者，发生 子宫内膜癌的机率愈高。
(2)
围绝经期月经紊乱：约
20%
的子宫内膜癌患 者为围绝经
期妇女。
40
岁以下妇女月经紊乱或经量增多：
约
5%
～
10%
子宫内膜癌患者为
40
岁以下的年轻妇
女。



2.
阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。



3.
下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因 癌肿扩散导致消瘦，
下肢疼痛等。



应重视阴道出血、
排液等症状。
有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，
并应及
时进行妇科检 查。



三、检查



1.
全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。


2.
妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，
晚 期
可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。



四、

辅助检查



1.
细胞学涂片： 阴道细胞学涂片（阳性率低）
，宫腔细胞学涂片（阳性率高）
。



2.
阴道
B
超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无 浸润、附件肿物
大小及性质等。



3.
分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，
并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。
应
将宫 颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。



4.
宫腔镜检查：近年来，
宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。
接触性宫腔镜和放
大宫腔 镜下，可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避免常规诊刮的漏诊。因使用膨宫
剂时有可能引起 子宫内膜癌的扩散，
在选用进行辅助诊断时应予注意，
以经阴道
B
超检查子宫 内
精品

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膜无明显增厚和病变；或经诊刮后活检阴性，仍有反复阴道出血的患者为宜。
精品

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、
CT
、淋巴造 影等检查：有条件者可选用
MRI
、
CT
和淋巴造影检查及血
CA1 25
检测。



五、诊断步骤



子宫内膜癌的诊断步骤，

根据分段诊刮、病理检查结果等作出诊断。分段刮宫时，应 注意
子宫内膜腺癌浸润、腺癌掉入宫颈管和宫颈腺癌的区别。



根据病理检查结果，配合其他辅助检查进行术前临床分期。


1.B
超表现：

（
1
）早期仅表现为子宫内膜回声增强。 增厚或伴有少许积液暗区。与子宫内膜增生、息肉、月
经前期内膜图像相似，很难诊断。
（
2
）中晚期病变子宫体积增大，呈实质不均质性，有增强和分布不均的光点、光团。
（
3
）有出血、坏死时可出现低回声或暗区。宫腔积液亦表现为透声暗区。

2.
子宫输卵管造影：

（
1
）局限的边缘清楚的充盈缺损或边缘不规则、模糊的浸润。

（
2
）受侵子宫壁较僵硬，可有宫腔扩大。

（
3
）输卵管及宫颈受侵后，可僵硬或不规则狭窄。

3.
子宫动脉造影：

（
1
）动脉期可见肿瘤区大量新生血 管扭曲、紊乱，甚至可见动静脉瘘所致静脉早现。

（
2
）毛细血管期可见肿瘤染色，染色可不均匀，造影剂排出延缓。

（
3
）静脉期静脉受压移位或闭塞，侧支静脉扩张迂曲。

（
4
）在血管像上易与子宫肌瘤鉴别。


表现：

（
l
）Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌不易与正常子宫肌组织鉴别。

（
2
）当肿瘤侵犯子宫壁超过
1/3
厚度时，强化后肿瘤相对于正常肌组织表现为不增 强的低密度
病变。

（
3
）Ⅲ、Ⅳ期病变，子宫体对称性增大或局限 性轮廓变形、分叶，密度不均，内含低密度坏死
区。

（
4
）宫体癌堵塞宫颈内口可产生子宫积液。

（
5
）肿瘤向宫外扩展，子宫周围脂肪组织内纤维结缔组织增多、增厚，甚至脂肪层消失，并可
累及膀胱、 直肠和盆壁。


表现：

（
l
）肿瘤小于
3cm
时，病变与正常子宫内膜的信号对比差异不大，诊断困难。

（
2）肿瘤较大时在
T1
加权像上与子宫肌层相比呈等信号，
T2
加权像上为 高信号，其间可混有
结节状中等或低信号区。

（
3
）显示肿瘤在宫外及周围器官的浸润；表现与宫颈癌的浸润基本一致。

[
鉴别诊断
]
子宫内膜癌主要与子宫肌瘤鉴别；前者少见钙化，
后者较多见；
子宫肌瘤增强后密度较高，
子宫
癌密度略低。



一、临床分期



国际妇产科联盟（
FIG O
，
1971
年）规定，于
1989
年
10
月以前 ，对子宫内膜癌按
1971
年的
规定进行临床分期，见表
7
。对无法 手术，单纯放疗者现仍采用
1971
年的临床分期。




子宫内膜癌临床分期



期别

肿瘤范围

Ⅰ期

癌瘤局限于宫体

Ⅰ
a
子宫腔长度≤8cm Ⅰ
b
子宫腔长度
> 8cm
Ⅱ期

精品

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癌瘤累及子宫颈

精品

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Ⅲ期

癌瘤播散于子宫体以外，盆腔内


（阴道，宫旁组织可能受累，


但未累及膀胱，
直肠）

Ⅳ期

癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔


以外的播散



注：根据组织学病理腺癌分级：
G1
（高分化腺癌）
，
G 2
（中分化腺癌，有部分实质区域的腺
癌）
，
G3
（大部分或全部为 未分化癌）



二、手术
-
病理分期



FIGO
于
1988
年
10
月推荐使 用子宫内膜癌的手术
-
病理分期法
（
1989
年后全面应用于临床）
。



有关分期的几点说明：



1.
由于子宫内膜癌现已采用手术分期，
以前使用的分段诊刮以区分Ⅰ期或Ⅱ期的方法 不再使
用。



2.
少数患者首选用放疗，仍使用1971
年
FIGO
通过的临床分期，但应注明。








子宫内膜癌手术
-
病理分期




期别

肿瘤范围

Ⅰ期

Ⅰ
a
（
G1,2,3
）

癌瘤局限于子宫内膜

Ⅰ
b
（
G1,2,3
）

癌瘤
浸润深度
<1/2

肌层

Ⅰ
c
（
G1,2,3
）

癌瘤浸润深度
>1/2

肌层

Ⅱ期

Ⅱ
a
（
G1,2,3
）

宫颈内膜腺体受累

Ⅱ
b
（
G1,2,3
）

宫颈间质受累

Ⅲ期

Ⅲ
a
（
G1,2,3
）

癌瘤
累及浆膜和


(
或
)
附件和
(
或
)
腹


腔细胞学阳性

Ⅲ
b
（
G1,2,3
）

阴道转移

Ⅲ
c
（
G1,2,3
）

盆腔淋巴结和
(
或
)

腹主动脉淋巴结


转移

Ⅳ期

Ⅳ
a
（
G1,2,3
）

癌瘤
侵及膀胱或直肠


粘膜

Ⅳ
b (G1,2,3)
远处转移，包括腹腔


内和
(
或
)
腹股沟淋


巴结转移



注：

组织病理学分级：
G1
：非鳞状或桑葚状实性生长类型为≤5%；
G2< br>：非鳞状或非桑葚
状实性生长类型为
6%
～
50%
；
G3
：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为
>50%


3.
肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。



有关病理分级的注意事项：



1.
细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。



2.
对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。



3.
伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。



病理分型



按国际妇科病理协会
(ISGP
，
1987
年
)
的规定，进行病理分型，




子宫内膜癌的病理组织学类型



类别

病理类型

子宫内膜样腺癌

粘液性癌

乳头型

浆液性癌

分泌型

透明细胞癌

纤毛细
胞型

鳞状细胞癌

腺癌伴鳞状上皮分化

未分化癌

鳞状上皮化生
(
棘腺癌
)
混合型癌

鳞腺癌

手术
-
病理分期步骤和治疗



一、手术目的和术式的选择



1.
目的：
(1)
进行全面的手术
-
病理分期；
(2)
切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。



2.
术式选择依据：
(1)
术前临床分期；
(2)
术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫
检查及冰冻切片检查结果；
(3 )
结合患者年龄，全身健康状况，
有无内科合并症等具体情况，
决
定术式或手 术范围。



二、手术分期
(staging laparotomy)
（临床Ⅰ期）






三、治疗选择



(
一
)
子宫内膜非典型增生



治疗 中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度
(
轻、
中、
重度
)
；
年轻、
未生育或要求保留
子宫者，可采用激素治疗，密切随访；对
40< br>岁以上无生育要求者，若为中或重度非典型增生可
切除子宫，轻度非典型增生可选用黄体酮
(10
～
30 mg/
日
)
，安宫黄体酮
(8 mg/< br>日
)
，于经前
7
～
8
天周期性用药；中度以上非典型 增生则应用大剂量孕激素持续治疗
(
甲地孕酮
160 mg/
日，
2
个
精品

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月；己酸孕酮
500mg/
日，
3
个月；或
18-
甲基炔诺酮
3
～
4
mg/日，
3
个月
)
，定期诊刮，检查内
膜对治疗的反应，决定是否继 续激素治疗或改用手术治疗。

精品

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(
二
)
子宫内膜癌



目 前，子宫内膜癌的治疗趋于以手术治疗为主，辅以放疗、
化疗和激素等综合治疗。应结合
患者的 年龄、全身状况和有无内科合并症等，综合评估选择和制定治疗方案。



1.
临床Ⅰ期：
(1)
开腹后冲洗盆腹腔（
NS 200ml
）
：冲洗液进行细胞学检查。
(2)
术式：经
腹次广泛 子宫切除术及双侧附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫
(
或
)
取样术。
(3)
有关手
术范围及需要注意的几个问题：①次广泛子宫全切除术应包括宫颈旁组织 ，阴道穹窿各
2cm
。②
因临床
I
期中，
多数转移为组织学 转移，
故如果无明显增大的淋巴结或淋巴结取样冰冻切片阴性
者，
原则上应进行系统淋 巴结清扫术或分多区域淋巴结取样。
若腹膜后淋巴结有明显增大，
疑有
转移可取样或进 行细针抽吸检查，以明确诊断。③腹主动脉旁淋巴结清扫范围为，
上界：十二指
肠
2< br>、
3
段，跨腹膜后血管处肠系膜下动脉分支水平；下界：腹主动脉分支处。包括：右、前 、
左侧及骶前
4
组淋巴结，共
15
～
20
个。④术 中剖视子宫检查：癌瘤大小、部位、肌层浸润深度，
宫颈峡部及双侧附件有无受累等（均应有冰冻检查结 果）
。

子宫内膜癌的手术
-
病理分期步骤


2.
临床Ⅱ期：
(1)
术式：广泛性子宫切除术、双侧附件切除术、盆腔、 腹主动脉旁淋巴结清扫
术。
(2)
术后治疗：根据手术分期及病理检查结果，
综合评估若为高危组，
术后可辅以腔内照射、
外照射，或化疗、激素治疗。
(3)合并症治疗：

对老年、过度肥胖、严重内科合并症，或宫颈癌
瘤过大患者，可采用放疗与手术联合治疗。
先放疗后再行子宫及双侧附件切除，
此可缩小手术切
除范围，减少术中危险及术后并发症。此类患者分期按
1971
年分期（见放疗部分）
。



3.
临床Ⅲ期（或以上）
：

治 疗应以综合治疗为主，一般首选放疗，
或经放疗后癌灶缩小后再
手术；部分患者可首选手术。< br> (1)
手术目的：确定诊断，行肿瘤细胞减灭术（
cytoreductive
surgery
）
，尽可能切除肉眼可见的癌瘤，
达到镜下水平。
(2)
术后应用放疗，化疗和激素综合治
疗：术后可立即应用化疗，防止远处转移，消灭盆腹腔 残留病灶。对特殊类型子宫内膜癌，如浆
液性乳头状腺癌
（
SPEC
）
等，
或已有腹主动脉淋巴结转移者，
更应重视应用化疗。
(3)
术后放疗：
消除残留病灶，预防盆腔复发及阴道断端复发。
(4)
激素治疗：孕激素可大剂量，长时间应用，
对受体阳性者效果好。

抗雌激素治疗可应用三苯氧胺。
(5)
肝、肺等单个脏器远处转移，可酌
情进行介入治疗。



四、辅助治疗选择

手术
-
病理分期

辅助治疗

低危组

Ia
期
(G1)
腺癌

无或激素治疗

Ib
期
(G1)
中危组

Ia
期
G2
、
G3
腺癌

Ib
期
G2
、
G3
腺癌

受体阳性者，激素治疗或全身化疗或腔内照射
(
阴道
)
高危
组

Ic
期、
Ⅱ期其他病理类型

Ⅲ
a
期盆腔内病变

Ⅲ
b
期盆腔淋巴结转移

盆腔放疗加化疗和
激素治疗

Ⅲ
c
期腹主动脉旁淋巴结转移

盆腔加腹主动脉旁放疗、
激素治疗和化疗

Ⅲ
a
期腹
腔冲洗液阳性

腹腔化疗和激素治疗



注：孕激素受体
(PR)
阳性者可加用激素治疗；中、高危组和
G3
者可加用静脉化疗



五、放疗



分为单纯放疗，
术前放疗及术后放疗。
单纯放疗主要用于晚期或 有严重内科疾患、
高龄和无
法手术的其他期患者，可按临床分期进行放疗。术前放疗，
主要是为控制、缩小癌灶创造手术机
会或缩小手术范围。术后放疗是对手术
-
病理分期 后具有高危因素患者重要的辅助治疗，或作为
手术范围不足的补充。

1.
单纯放疗：
(1)
腔内照射（后装）高剂量率：
A
旁 及
F
旁总剂量为
45
～
50 Gy
，每周
1
次，分
6
～
7
次完成。
(2)
体外照射：
40< br>～
45Gy
，
6
周完成。

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