最新护理文书书写要求规范11807

2021年1月24日发(作者：董边)
实用标准

医疗机构最新表格式护理文书书写规范


护理 文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的
客观资料进行归纳、分析、整理形成的文 字记录。包括体温单、医嘱单、
病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：

1
、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使
用蓝黑墨水、
碳素墨水书写，
需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水
的圆珠笔。计算机打印的病历应当符 合病历保存的要求。

2
、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症
状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3
、护理文书书写应当规范使用 医学术语，文字工整，字迹清晰，表
述准确，语句通顺，标点正确。

4
、书 写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚
可辨，并注明修改时间、修改人签名。不 得采用刮、涂、粘等方法掩盖或
去除原来的字迹。

5
、护理文书一律使用阿 拉伯数字书写日期和时间，采用
24
小时
制记录。

一、体温单

1
、楣栏项目：
包括患者姓名、性别、年龄、科别、床 号、诊断、住院
号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2
、日期栏：
每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如
遇到新的月份或年度，应填 写月、日或年、月、日。

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3
、住院天数栏：
自入院当日开始计数，直至出院。

4
、 手术日期栏：
用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩
次日为第一日，填写“
1
”
，依次填写至
14
日。在手术或分娩当日手术日期
栏相应时间 内
40
～
42
℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写
“手术”
或
“分娩”
，
字迹清晰。若在
14
日内患者做第二次手术，应在手术当 日填写“手术
2
”
，

将第
1
次手术日数作为分母 ，第
2
次手术日数作为分子填写，依此类推。

5
、注意事项：在体温单
40
～
42
℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填
写入院 、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体
时间外，其余时间均采用
24
小时制，精确到分钟。

（一）体温曲线绘制

1
、体温用 蓝色笔绘制，
“×”表示腋温，
“●”表示口温，
“⊙”表示肛
温，相邻体温 之间以蓝线相连。

2
、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体 温的
同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与
降温前的体温相连 。

3
、体温低于
35
℃（含
35
℃）时，为体温 不升，在
35
℃横线下测量
时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写
“不升”
，
不再与前次和下次测得体温相
连。

（二）脉搏曲线绘制

1
、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。


2
、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。


3
、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别
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相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。

（三）呼吸曲线的绘制

1
、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相 连。也可用红色笔
以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸
2
次以上，应当 在相
应的栏目内上下交错记录，第
1
次呼吸应当记录在上方。

2
、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。

3
、
使用 呼吸机的患者，
呼吸以黑○
R
表示，
在相应时间内呼吸
30
次横线
下顶格用黑笔划○
R
，相邻的○
R
之间不连线。

（四）体温单底栏填写要求

1
、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重 、血压、药物过敏，数
据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。

2
、大、小便次数每
24
小时记录
1
次，填写前一日< br>24
小时的次数。

3
、大便以次数为单位。
“※”表示大便 失禁，
“☆”表示人工肛门，未
解大便以“
0
”表示；灌肠以“
E< br>”表示，灌肠后排便以“
E
”作分母，排便
次数作分子。如：灌肠后无大便以< br>0
∕
E
表示，灌肠后排便
1
次以
1/E
表示 ，
灌肠前自行排便
1
次，
灌肠后又排便
1
次以
1< br>E
表示
,
灌肠
2
次后排便
4
次
以< br>4/2E
表示。

4
、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿 管以“
C
”表示，
如：
“
1500/C
”
表示留置 尿管患者排尿
1500ml
。留置尿管当日记录患者小
便次数，次日记录尿量
ml
数；拔除尿管当日记录尿量
ml
数，次日记录小
便次数。

1
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5
、出入液量以
ml
为单位，填写前一日
24
小时的出入液总量。

6
、
血压以
mmHg
为单位。
Qd
、
Bid
测量的血压填写在 相应日期栏内，
每日测量
3
次以上的血压须记录在护理记录单上。

7
、体重以
kg
为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量
的患者 应注明“轮椅”或“平车”
。住院患者每周测量记录
1
次体重，病情
危重或卧 床的患者，在体重栏内填写“卧床”
。

8
、药物过敏栏填写患者过敏药物名 称，两种以上（含两种）药物过敏
应记录“多种药物”
。住院期间发生的药物过敏，须填写在当 日日期栏内。

9
、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。


体温单参考格式见附件
1
二、医嘱单

1
、医嘱须由本医 疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间
采用
24
小时制。
2
、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签
全名，执行时间应具 体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注
明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行， 护士用红色墨水笔在
该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。

3
、 一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口
头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执 行。执行护士应在抢救结束后依据
医师补记的医嘱签全名和执行时间。

4
、 同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖
线相连。不同执行时间之间的医嘱，不 得用竖线相连。

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