大胖子跳水-
河北省护理文件书写规范(试行)
第一章
基本要求
第一条
本规范所指护理文件,
指在
《病历书写基本规范
(试行)
》
中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手 术护理记录单。
第二条
护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第三条
< br>护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等 可以使用外文。书写用蓝
黑或黑墨水笔(特殊要求除外)
,需复写的资料可以使用蓝或黑色油水
的圆珠笔。
第四条
护理文件书写应当文字工整,字迹 清晰,表述准确,语
句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字
上,不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第五条
记录 日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写;
时间记录采用
24
小时计时制。< br>
第六条
护理文件应当按照规定的内容书写,书写人员应当签全< br>名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、
修改并复签名,修改用笔要 与书写用笔一致。
第二章
体温单的书写内容及要求
第七条
体温单为表格式,用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情
况,以护士填写为主。
第八条
书写内容包括:患者姓名、性别、年龄、入院日期、科
室 、床号、住院号、手术后日数,入
/
出院、分娩、转科或死亡时间,
体温、脉搏、呼吸 、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物
等。
第九条
书写要求
(一)眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。
(二)< br>“日期”栏为患者实际住院日期,用蓝黑或黑墨水笔填写阿
拉伯数字。在每一页的第一日应填写年 、月、日,其余六天只写日,
如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。
(三)
“手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数,用红色笔填写。
手术(分娩)当日为术日 ,填写“术日”
;手术(分娩)后的次日为手
术后第一日,填写“
1
”
,依次填写至“
14
”日为止。住院期间行第二
次手术,则在手术当日填写“术2
”
,次日为手术后第一日,填写“
1
”
,
以后依次填 写至“
14
”日为止。若术后日期已填好,而在
14
天内又行
二次手 术,则在原日数的后面加一斜线,写上“术
2
”
,术后日数以同
一格式表示。 例如:术
日
1
2/
术
2
3
/1
4
/
2
。
(四)
“体温
/
脉搏”栏
1.
在
“40
℃~
42
℃”
之间,
用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入
院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”
,要与医师
记录一致,用中 文书写。转入时间由转入科室填写。
2.
“
体温”
的记录:
将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间栏内。
①口腔温度以蓝点“●” 表示;腋下温度以蓝叉“
×
”表示;直
肠温度以蓝圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线 相连。
②高热采取降温措施
30
分钟后测体温,
测得的体温绘制在 降温前
体温的同一纵格内,以红圈“○”表示,并用红虚线与降温前体温相
连。下一次体温应与 降温前体温相连。
③体温不升时,在
35
℃线处画蓝叉“
×
”
(或蓝点●、蓝圈○)并
与相邻温度相连,在其蓝叉下方画箭头“↓”
,长度不超 过两个小格。
④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测,核实无误后在
原体温 上方用蓝笔写一小英文字母“
v
”
(Verified
,核实)
。< br>
⑤测体温时若患者不在,回来后要及时补测,如果长时间离院时,
在体温单
3 5
℃~
34
℃之间用红笔纵向注明
“外出”
字样,
以后的体 温、
脉搏曲线不再与外出前的相连。
3.
“脉搏或心率”的记录:将每次测 得的脉搏或心率,用红笔绘制
于体温单相应时间栏内。
①脉搏以红点“●”表示,心率以红圈“○”表示,相邻脉搏或
心率之间用红线相连。
②脉搏短绌时,相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉
搏和心率之间均用红线相连。< br>
③当脉搏与体温重叠时,先画体温符号,再用红笔在外画红圈
“○”
。如腋下 体温,先画蓝“
×
”表示体温,再将红“○”画于其外,
表示脉搏。如相邻两次的体温 与脉搏均重叠时,中间用红线相连。
(五)
“呼吸”栏
1.在
“呼吸”
栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数,
用
阿拉伯
数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开,先上后下。
2.
应用机械通气的患者,记 录时用“
R
”表示,记录在相应时间栏
内。
(六)
“大便次数”栏
1.
记录患者前一日
24
小时的大便次数,于当日下午测量体温时询
问,并记入当日的大便
次数
栏内,用
阿拉伯
数字表示。
2.
无大便记
“
0
”
;
人工肛门、
大便失禁者以
“※”
表示;
灌肠以
“
E
”
表示。例如:
“
3
/E
”表示灌肠后大便
3
次;
“
1
2
/
E
”表示自行排便
1次,
灌肠后又排便
2
次;
“
4
/
2E
”表示灌肠
2
次后大便
4
次。
(七)
“血压”栏
1.
填写实际测得的患者血压,以“
m mHg
”为单位,填写阿拉伯数
字。例如
:
收缩压
120mmHg< br>、舒张压
80mmHg
,记为“
120/
80
”
。< br>
2.
新入院患者常规测量、
记录一次,
以后每周至少测量、
记录一次
或按医嘱要求执行。一日内测量血压两次,则上午血压写在前半格,
下午血压写在后半 格。
(八)
“总入量、总出量”栏
1.
记录患者前一日
24
小时的总入量
/
出量,以“
ml
”为单位,用阿
拉伯数字填写在相应栏内。总入量
/
出量每
24
小时总结、填写一次,不足
24
小时的以实际时间总结、
填写。
例如:
12
小 时内总入量
800ml
,
记为“
12h 800
”
。
2.
总入量包括进食量、
饮水量、
输 液量和输血量等;
总出量包括大
便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。
(九)
“引流量”栏
1.
记录患者前一日
24小时的总引流量,以“
ml
”为单位,填写阿
拉伯数字。每
24
小时总结、填写一次,不足
24
小时的以实际时间总
结、填写。
2.
引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。
(十)
“身高、体重”栏
1.
“身高”记录患者实测身高,以“< br>cm
”为单位,填写阿拉伯数
字。根据医嘱或病情需要测量。
2.< br>“体重”
记录患者实测体重,
以
“
kg
”
为单位,< br>填写阿拉伯数字。
新入院时测量一次,以后每周测量一次或
遵
医嘱测量并记录。 危重或
卧床不能测量的患者,应在该项目栏内填写“卧床”
。
(十一)
“过敏药物”栏记录患者过敏药物的名称,用红笔逐页填
写。
(十二)页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。
第十条
体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求
(一)新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次,次日按住院患
者常规执行。
(二)住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次;手术患者
在术前一日晚增加一次,术后每日二次 ,连测三天。
(三)体温超过
37.5
℃以上者,日测体温、脉搏、呼吸四 次,直
至体温持续正常三天后按常规执行。
(四)重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。
第三章
医嘱单的内容及要求
第十一条
医嘱是医师 在医疗活动中下达的医学指令。护士须及
时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱,护士应与主管医师沟通 ,确
认无误后再执行。
第十二条
医嘱包括长期医嘱和 临时医嘱。
医嘱的内容主要包括:
护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各 种检查、
治疗以及药物名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止时间应当
由有资质的医师书 写在医嘱单上,医师下达医嘱时“时间”要具体到
分钟,并在“医师签名栏”签名。医嘱开错或取消时, 长期医嘱按停
止医嘱处理;临时医嘱在该医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”
字样并要有开 具者的签名。
第十三条
长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱 (
PRN
)
,前者
指医嘱有效时间在
24
小时以上,当医< br>师
注明停止时间后即失效,后者
指医嘱有效时间在
24
小时以上,必要时用,
医师注明停止时间后失效
。
护士执行医嘱后应在“护士签名”栏签名< br>;
长期医嘱停止时,护士根
据
医师
医嘱内容将医嘱注销后,在“护士签 名”栏签名。
第十四条
临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱 (
SOS
)
,前者
指医嘱有效时间在
24
小时以内、在短时 间内或立即执行,限定执行时
间的医嘱,应在限定时间内执行;后者指医嘱在
12
小时 内有效、必要
大胖子跳水-
大胖子跳水-
大胖子跳水-
大胖子跳水-
大胖子跳水-
大胖子跳水-
大胖子跳水-
大胖子跳水-
本文更新与2021-01-24 16:31,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/425257.html
-
上一篇:最新护理文书书写要求规范11807
下一篇:体温单常用符号表示法