颈椎病病历模板资料

2021年1月24日发(作者：聂铉)









主诉：右手拇指及食指麻木
10
天

现病史：
10
天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显
著。
5
年前无明显诱 因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，
后逐渐发展
到两臀部及右大腿外侧，右大腿 外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其
右侧明显。
3
天前来医院理疗治疗， 无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中
医院检查，无明显异常。
20
+
天前颈椎
X
光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于
我院。门诊以“椎管外软组织 损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神
好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。
既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、
“结核”、等传染病史 ，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药
物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按 计划预防接种。

个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一
般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。

婚育史：适龄结婚，育有
1
女
3
儿，均体健。

家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。

体

格

检

查


姓名




姓别





年龄




床号









住院号

T
：

38.2
℃





P
：

78
次
/
分





R
：

20
次
/
分





Bp
：

89/56 mmHg
一般情况：发育正常，营养中等， 神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜
色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘 蛛痣、肝掌、溃疡和
瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、
下垂，眼睑活动正常 。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无
充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染 ，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜
反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约
2.5mm
， 对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。 鼻部未
见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻
旁窦区无 压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、
皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红 ，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌
无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常， 舌无震颤，伸舌无偏
斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，
无强直。颈静脉无 充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管
居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、 血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮
下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律 整齐，深度
正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮
下捻 发感。
双肺叩诊呈清音，
听诊双肺呼吸音清，
强度正常，
未闻及干湿性啰音，
无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨
中线外
0.5cm
触及，范围
3cm
2
，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。 心界
叩诊向左下扩大。
HR100
次
/
分，律齐，心音强度正常，< br>A
2
>P
2
，无心音分裂、额
外心音，心脏各瓣膜区未闻及病 理性杂音，无心包摩擦音。脉率
100
次
/
分，节
律整齐，搏动强度 正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、
水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉 ，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏
动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色 素沉着、瘢
痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，
肝 脾肋下未及胆囊区无压痛，
Murphy
征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移




姓名

赵恒臣

姓别

男

年龄

床号

住院号

动性浊音阴性。肠鸣音
4
次
/
分。无 气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外
生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。 四肢无畸形、肌肉
萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力
5
级，
四肢肌张力正常。
双侧膝腱反射存在，
Babinski
征 、
Oppenheim
征、
Chaddock
征、
Gordon征未引出，
Kernig
，
Brudzinski
征阴性。
< br>外科情况：颈脊柱无侧凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等
活动功能部分受限， 引出头晕和头颈痛加重。双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度
敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感 。颈脊柱
X
线常规摄片提示项韧带钙化。
在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部 分暂时减轻。腰脊柱外观无畸形。直
腿弯腰指尖距地
20cm
有僵腰，直腿伸腰部分受 限，两者均引出腰骶痛加重。直腿抬
高左右各
80
°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧 感。腰部
X
光片示腰椎骨质增生。

辅助检查：

（本院< br>2013-06-07
）颈部、腰部平片示：颈部项韧带钙化，腰椎骨质增生。

初步诊断：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛




记录者：



2013-06-08 11
：
00