颈椎病病历

2021年1月24日发(作者：蔡松龄)
主诉：右手拇指及食指麻木
10
天

现病史：
10
天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显
着。
5
年前无明显诱 因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，
后逐渐发展
到两臀部及右大腿外侧，右大腿 外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其
右侧明显。
3
天前来医院理疗治疗， 无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中
医院检查，无明显异常。
20
天前颈椎
X
光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于
我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩 痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神
好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。

既往史 ：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、
“结核”、等传染病史，否认外伤 史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药
物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接 种。

个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一
般 ，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。

婚育史：适龄结婚，育有
1
女
3
儿，均体健。

家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。

+
体

格

检

查

姓名

姓别

年龄

床号

住院号

T
：
38.2
℃
P
：
78
次
/
分
R
：
20
次
/
分
Bp
：
89/56 mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜
色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和
瘢痕。毛发生长 、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋
巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块 ，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、
下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动 正常。结膜无
充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜
反 射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约
2.5mm
，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓 无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未
见畸形，鼻翼无扇动 ，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻
旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口 呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、
皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、 铅线。舌
无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏
斜。颊 粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反
射正常，
悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、
充血、
分泌物、
假膜。
颈部外观对称，
无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管
居中。甲状腺无肿大、压 痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮
下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿 块触及。呼吸节律整齐，深度
正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感 、皮
下捻发感。
双肺叩诊呈清音，
听诊双肺呼吸音清，
强度正常，
未 闻及干湿性啰音，
无胸膜摩擦音，
语音传导正常。
心前区无异常隆起，
心尖搏 动于左第六肋间锁骨
中线外
0.5cm
触及，范围
3cm
2
，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界
叩诊向左下扩大。
HR100
次/
分，律齐，心音强度正常，
A
2
>P
2
，无心音分裂 、额
外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率
100
次
/
分，节
律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、
水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏
动正常。腹平坦，腹式 呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢
痕、
静脉曲张、
肿块。
全腹肌软，
无压痛，
无反跳痛，
无液波震颤，
未触及肿块，
肝脾肋 下未及胆囊区无压痛，
Murphy
征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。
移

姓名

赵恒臣

姓别

男

年龄

床号

住院号

动性浊音阴性。肠鸣音
4
次
/
分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及 外
生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉
萎缩，四肢关 节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力
5
级，
四肢肌张力正 常。
双侧膝腱反射存在，
Babinski
征、
Oppenheim
征、
Chaddock
征、
Gordon
征未引出，
Kernig< br>，
Brudzinski
征阴性。

外科情况：颈脊柱无侧凸，有后凸 変直。前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等
活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。双枕颈部和肩胛 骨背面的压痛点高度
敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。颈脊柱
X
线常规摄片 提示项韧带钙化。
在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。腰脊柱外观无畸形。直腿弯腰指尖距地
20cm
有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。直腿抬高左右各
80
°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。腰部
X
光片示腰椎 骨质增生。