腰椎骨质增生病历

2021年1月24日发(作者：成子)
住

院

病

历


姓



名

艾
云
芝

性



别

女

年



龄

77
岁

婚



姻

已
婚

民



族

汉族

职



业

粮农

籍



贯



住



址



入院时间


2010
年
3
月
24
日


记录日期

2010
年
3
月
24
日

病史叙述者

患者本人


可靠程度

可靠


主诉

：

因反复腰痛
3
年，加重
3
小时
.

现病史：

患者三年前不明原因出现腰部酸痛，曾到多处医院就诊，诊断为腰

椎骨质增生，给予药物治疗，治疗方案不详，患者病情时好时坏，三小时前活动疼痛加重，即到
我院就诊入院。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。有慢性胃炎
病史5
年。


既往史：

平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；

无手术外伤史；无输血史；


系统回顾：


五官科：

无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓

涕，无牙痛史。


呼吸系：

无胸痛、咯血史。


循环系：

无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。

消化系：

无慢性
腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿
困难史。

血液系：

无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

神经精神系：

无头痛、耳鸣、晕
厥、
抽搐、
意识障碍及精神错乱史。

运动系：

无运动障碍、
脱位、
骨折史。
其余见现病史。

外
伤及手术史：

无外伤史。

中毒及药物过敏史：

无。


个人史：

出生于原籍。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无

重大精神创伤史。

婚姻史：

20
岁结婚。

月经、生育史：



14
岁
3-4
天< br>/28-30
天末次月经日期不详。


家族史：

家族中无遗传性疾病。




体

格

检

查


一般情况

：


体温
37.1
℃，脉搏
67
次/min
，呼吸
20
次
/min
，血压
138/75m m
Hg
，发育正常

，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。


皮肤、粘膜：

无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

弹性佳，毛发分布正常。


淋巴结：

未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头

部


头

颅：

无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。

眼

部：

眉
毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无

充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。


耳

部：

耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正

常。


鼻

部：

无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，

鼻窦无压痛。


口

腔：

口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。

伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭