急性前列腺炎病历模板

2021年1月24日发(作者：茹洪)
****
医院


姓名：
*****
科室：中西科

住院号：
000000****
姓

名：
*****
年

龄：
41
岁

住

址：
******
出生日期：
1976-02
工作单位：暂无

详细地址：
******
联

系

人：
*****
入院日期：
2017-8-11
病史申诉者：本人

过敏史（—）

性

别：男

民

族：汉族

婚

姻：已婚

证件号码：
*******
职

业：农民

联系电话：
-
关

系：本人

病历完成日期：
2017-8-11
可靠程度：可靠


1

入

院

记

录


主诉
：尿频、尿急、尿痛、尿后滴白伴发热一周，加重
1
天

现病史：
一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达
38.7
0
C,
继而出现尿频，尿急，
尿痛，
夜尿次数多达
4-5
次，
当时 自认为是
“感冒”
引起，
未予以重视，
在家自服解热药
“克
感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前
1
天上 述症状加重，
伴有尿道口红肿，
尿道小便时刺痛，
尿末有白色分泌物流出，
会 阴部潮湿，
小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“急性前列腺炎”收入我科。患者自发< br>病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。

即往 史：
平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，
无献血 史；预防接种随社会进行。

个人史：
生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。

婚育史：
适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：
父母均 体健，否认家族遗传性
及
传
染
性
疾
病
史
。

体

格

检

查

T 36.5
℃
P 80
次
/
分
R 20
次
/
分
BP 120/80mmHg
发育正常，营养良好，神 志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄
染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸 形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等
圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物 ，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻
通畅，鼻中隔无偏曲，
鼻腔无异常分泌物，
无鼻翼扇 动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，
咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管 居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正 常，无胸膜摩
擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心
前区无隆起，心界无扩大，心率
80
次
/
分，心音有力，节律整齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理
性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前 列腺区压痛
（
+
）
，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊 柱四肢无畸形，活动自如，


1
****
医院


姓名：
*****
科室：中西科

住院号：
000000****
生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查


神 志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明
显包块，前列腺区压 痛（
+
）
，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，
局部 温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。

辅

助

检

查

血
常
规
：
RBC:3.74*10
12
/L,
WBC
：
12.3*10
9
/L,
Hb:127.4g/L,
PLT
：
182*10
9
/L
，
CRP23.357mg/L
；
前列腺液：
卵磷脂小体：
量多，
上皮细胞：
无，
WBC(10-15/HP)
RBC
（3-5/HP
）
；
腹部彩超示：急性前列腺炎回声改变。


初步诊断：急性急性前列腺炎


医师：

































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