妇产科病历书写要求

2021年1月24日发(作者：廖权)
妇

科

病史
：


一、现病史：

详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。

1.
主诉阴道流血或月经异常者：
须详记初潮年龄、
以往月经周期、
出血量及出血持续时间 ，
有无血块，
痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫 癜等。

2.
主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症 状（如：外阴瘙痒、下腹
疼痛、泌尿系症状等）
，白带排出量与月经、孕、产关系等。

3.
主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月 经变化，
有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

4.
主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如 ：闭经、早孕反应
等）
，腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、 腹泻等）
，治疗情况，
以及以往有无发作史或手术史。

5.
病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。

二、过去史：

有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接 触有害物质史。如曾行手
术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

三、个人史：

1.
月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块 及痛经史。末次月经及前次月经时间。

2.
婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。

3.
孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数）
，及每次孕产
期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果 如何，有
无副作用或并发症。

四、家族史：

有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。


体格检查
：

妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。

妇科检查需记录以下内容：

外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。

阴毛分布：正常；异常。

阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。

宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。

宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。

附件：有无增厚、包块、压痛。


辅助检查：

三大常规 ，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查（宫颈细胞刮片、
TCT
）
，宫颈分泌物支原 体、衣
原体检查，阴道镜，宫腔镜，
B
超（妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等）
，
X
线，
CT
，
MRI
，肿瘤四项，
性激素，CA125
，
C199
，
HCG
，孕酮等。