呼吸内科常见五种疾病诊疗规范标准

2021年1月24日发(作者：马启伟)
.
专业
.
专注
.
慢性阻塞性肺疾病

一
、

定义
：

COPD
是一种具有气流 受限特征的可以预防和治疗的疾病
，
气流受限
不完全可逆
、
呈进行性 发展
，
与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的
异常炎症反应有关
。
COPD
主要累及肺脏
，
但也可引起全身
(
或称肺外
)< br>的不
良效应
。

COPD
与慢性支气管炎和肺气肿密切相关< br>。
当慢性支气管炎
、
肺气肿
患
者
肺
功
能
检
查
出
现
气
流
受
限
，
并
且
不
能
完
全
可
逆
时
，
则
能
诊
断
为
COPD
。

二
、

临床表现
：

1
．
症状
：

(1)
慢性咳嗽
：
通常为首发症状
。

(2)咳痰
：
合并感染时痰量增多
，
常有脓性痰
。

(3)
气短或呼吸困难
：
这是
COPD
的标志性症状
，
(4)
喘息和胸闷
：

(5)
全身性症状
：
如体重下降
、
食欲减退
、
外周肌肉萎缩和功能障碍
、
精
神抑郁和
(
或
)
焦虑等
。


2
．
病史特征
（
危险因素和诱因
）：

(1)
吸烟史
：
多有长期较大量吸烟史
。

(2)
职业性或环境有害物质接触史
：
如较长期粉尘
、
烟雾
、有害颗粒或有
害气体接触史
。

(3)
家族史
：
COPD
有家族聚集倾向
。
(4)
发病年龄及好发季节
：
多于中年以后发病
，
症状好发于秋 冬寒冷季
节
；


3
．
体征
：
COPD
早期体征可不明显
。




(1)
视诊及触诊
：
胸部过度膨胀
、
前后径增大
、
剑突下胸骨下角
(
腹上角
)
增宽及 腹部膨凸等
；
呼吸困难加重时常采取前倾坐位
；
低氧血症者可出现
黏 膜及皮肤紫绀
，

(2)
叩诊
：
由于肺过度充气使心浊音界 缩小
，
肺肝界降低
，
肺叩诊可呈过
度清音
。
(3)
听诊
：
两肺呼吸音可减低
，
呼气相延长
，
平静呼吸时可闻干性啰音
，
两肺底或其他肺野可闻湿啰音
；
心音遥远
，
剑突部心音较清晰响亮
。

三
、
实验室检查
：

1
．
肺功能检查
：

吸入支气管舒张剂后
FEV1
／
FVC
％
<70
％
者
，
可确定为不能完 全可逆
的气流受限
。
FEV1
占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良 好指
标
。

2
．
胸部
X
线检查
：

X
线检查 对确定肺部并发症及与其他疾病
(
如肺间质纤维化
、
肺结核等
)鉴别有重要意义
。
主要
X
线征为肺过度充气
：
肺容积增 大
，
胸腔前后径增
长
，
肋骨走向变平
，
肺野透亮度 增高
，
横膈位置低平
，
心脏悬垂狭长
，
肺
门血管纹 理呈残根状
，
肺野外周血管纹理纤细稀少等
，
有时可见肺大疱形
. word
可编辑
.
.
专业
.
专注
.
成
。

3
．
胸部
CT
检查
：

CT
检查 一般不作为常规检查
。
但是
，
在鉴别诊断时
CT
检查有益< br>，
高分
辨率
CT(HRCT)
对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确 定肺大疱的大小和
数量
，
有很高的敏感性和特异性
。

4
．
血气检查
：

可确定低氧血症
、
高碳 酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程
度
。

5
．
其他实验室检查
：

低氧血症
，
即
PaO2<55
mmHg
时
，血红蛋白及红细胞可增高
，
红细胞
压积
>55
％
可诊断 为红细胞增多症
。
并发感染时痰涂片可见大量中性粒细
胞
，
痰培养可 检出各种病原菌
，
常见者为肺炎链球菌
、
流感嗜血杆菌
、
卡
他摩拉菌
、
肺炎克雷伯杆菌等
。


三
、

诊断与严重度分级
：

1.

诊断要点
：

⑴
临床表现
；

⑵
病史特征
（
危险因素和诱因
）；

⑶
体征及实验室检查
；

⑷
肺功能测定
；
用支气管舒张剂后
FEV1/FVC<70
％
可确定为不能完全可
逆的气流受 限
，
FEV1
占预计值的百分比是判断气流受限严重程度
；

⑸
血气分析
：
确定低氧血症
、
高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的 类型
和严重程度
。

2.
严重程度分级
（
表一
）：

表一
：
慢性阻 塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级
(
吸人支气管舒张剂后
)
级别

I
级
(
轻
度
)

Ⅱ
级
(
中
度
)

Ⅲ
级
(
重
度
)
IV(
极重
度
)

特征

FEVl／
FVC<70
％，
FEVl
占预计值百分比
≥
80< br>％

FEVl
／
FVC<70
％，
50
％≤
FEVl
占预计值百分比
<80
％

FEVl< br>／
FVC<70
％，
30
％≤
FEVl
占预计值百分 比
<50
％

FEVl
／
FVC<70
％，< br>FEVl
占预计值百分比
<30
％
或
FEVl
占预计 值
百分比
<50
％，
或伴有慢性呼吸衰竭


四
、

鉴别诊断
：
COPD
应与支气管哮喘
、
支气管扩张症
、
充血性心力衰
竭
、
肺结核等鉴别
（
表二
）。

表二

慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断

诊断



慢性阻塞性肺
疾病

. word
可编辑
.

鉴别诊断要点


中年发病
；
症状缓慢进 展
；
长期吸烟史
；
活动后气促
；
大部分为
不可逆性 气流受限

.
专业
.
专注
.

支气管哮喘


早年发病
(
通常在儿童期
)；
每日症状变化快
；
夜间和清晨症状明
显
；
也可有过敏 性鼻炎和
(
或
)
湿疹史
；
哮喘家族史
；
气 流受限大多
可逆


听诊肺基底部可闻细哕音
；
胸部X
线片示心脏扩大
、
肺水肿
；
肺功
能测定示限制性通气 障碍
(
而非气流受限
)

大量脓痰
；
常伴有细 菌感染
；
粗湿哕音
、
杵状指
；
X
线胸片或
CT
示支气管扩张
、
管壁增厚


所有年龄均可发病；
X
线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改
变
；
细菌学检查可 确诊


发病年龄较轻
，
且不吸烟
；
可能有类风 湿关节炎病史或烟雾接触
史
、
CT
片示在呼气相显示低密度影


大多数为男性非吸烟者
；
几乎所有患者均有慢性鼻窦炎
；
X
线胸片
和高分辨率
CT
显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征


充血性心力衰竭


支气管扩张症



结核病



闭塞性细支气
管炎


弥漫性泛细支
气管炎


五
、

治疗
：

（
一
）
COPD
稳定期治疗

1.
治疗目的
：



⑴
减轻症状
，
阻止病情发展
。

⑵
缓解或阻止肺功能下降
。

⑶
改善活动能力
，
提高生活质量
。

⑷
降低病死率
。

2.
药物治疗
：




用于预防和控制症状
，
减少急性加重的频率和严重程 度
，
提高运动
耐力和生活质量
。
根据疾病的严重程度
，逐步增加治疗
，
如果没有出现明
显的药物不良反应或病情的恶化
，
应在同一水平维持长期的规律治疗
。
根
据患者对治疗的反应及时调整治疗方案
。
常用药物有
：


⑴
支气管舒张剂
：
短效
β
2
受体激动剂
：
沙丁胺醇
；
抗胆碱药
：
短效异
丙托溴铵
；
长效噻托溴铵
；
茶碱类药物
；

⑵
糖皮质激素
：
可选用口服或吸入治疗
。
联合 吸入糖皮质激素和
β
2
受
体激动剂
，
比各自单用效果好。

⑶
其他药物
：
祛痰药
(
黏液溶解剂
)
：
)
抗氧化剂
：
免疫调节剂
：
疫苗
：
流感疫苗可减少
COPD
患者的严重程度和死亡
。

3.
氧疗
：

COPD
稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患 者可提高生
存率
。
具体指征是
：

(1)

PaO2
≤
55
mm
Hg
或动脉血氧饱和度
( SaO2)
≤
88
％，
有或没有高
碳酸血症
。

(2)

PaO255
～
60
mm
Hg
，
或
SaO2<89
％，
并有肺动脉高压
、
心力
衰竭水肿或红细胞增多症
(
红细胞比积
>55
％
)
。

4.
外科治疗
：

肺大疱切除术
：
肺减容术
：

肺移植术
：

. word
可编辑
.
.
专业
.
专注
.
（
二
）
COP D
分级治疗方案
（
表三
）：

表三

稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案


分级


特征


推荐治疗方案


避免危险因素< br>；
接种流感疫苗
；
按
需使用短效支气管舒张剂

FEV1
／
FVC<70
％，

I
级
(
轻度
)
FEV1
占预计值百分比
≥


80
％



Ⅱ
级
(
中
度
)




Ⅲ
级
(
重
度
)


FEV1
／
FVC<70
％，

在上一级治疗的基础 上
，
规律应用
50
％≤
FEV1
占预计值百分
一种 或多种长效支气管舒张剂
，
康复
比
<80
％


治疗

FEV1
／
FVC<70
％，
在上一级治疗的基础上
，
反复急性
30
％≤
FEV1
占 预计值百分
发作
，
可吸人糖皮质激素

比
<50
％


在上一级治疗的基础上
，
如有呼吸
衰竭
，
长期氧疗
，
可考虑外科治疗

FEV1
／
FVC<70
％，
FEV1
占预计值百分比
IV(
极重度
)
<30
％，
或伴有慢性呼吸
衰竭


（
三
）
COPD
急性加重期的治疗原则
：




加重的主要症状是气促加重
，
常伴有喘息
、
胸闷
、
咳嗽加剧
、
痰量增
加
、
痰液颜色和
(
或
)
黏度改变以及发热等
，
此外亦可出现全身不适
、
失眠
、
嗜睡
、
疲乏抑郁和精神紊乱等症状
。


1.
评估病情严重程度
；

2.
控制性氧疗
；

3.
抗生素
、
支气管舒张剂
、
糖皮质激素治疗
；

4.
机械通气
（
病情需要时
）；
包括无创和有创机械通气 治疗
。

5.
其他治疗措施
。

（
四
）
康复治疗
：






包括呼吸生理治疗
，
肌肉训练
，
营养支持、
精神治疗与教育等多方面
措施
。

1.

呼吸生理治疗
：

包括帮助患者咳嗽
，
用力呼气以促进分泌 物清除
；
使患者放松
，
进
行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助 克服急性呼吸困难等措施
。

2.

肌肉训练
：

有全身性运动与呼吸肌锻炼
，
前者包括步行
、
登楼梯
、踏车等
，
后
者有腹式呼吸锻炼等
。

3.

营养支持
：

应要求达到理想的体重
；
同时避免过高碳水化 合物饮食和过高热卡
摄人
，
以免产生过多二氧化碳
。





. word
可编辑
.
.
专业
.
专注
.







社区获得性肺炎

一
、

定义
：

社区获得性肺炎
(community-acquired
pneumonia,CAP)
是指在医院外
罹患的感染性肺实质
(
含肺泡壁
，
即广义上的肺间质
)
炎症
，
包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎
。

二
、
CAP
的临床诊断依据

1.
新近出现的咳嗽
、
咳痰或原有呼吸道疾病症状加重
，
并出现脓性痰
，
伴或不伴胸痛
。

2.
发热
。

3.
肺实变体征和
(
或
)
闻及湿性啰音
。

>10
×
10
9
/L
或
<4
×
1 0
9
/L
，
伴或不伴细胞核左移
。

5.
胸部
X
线检查显示片状
、
斑片状浸润性阴影或间质性改变
，
伴或不伴胸
腔积液
。

以上
1
～
4
项中任 何
1
项加第
5
项
，
并除外肺结核
、
肺部肿 瘤
、
非感染
性肺间质性疾病
、
肺水肿
、
肺不张、
肺栓塞
、
肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺
血管炎等后
，
可 建立临床诊断
。

二
、

病原学诊断方法的选择
：



1.
门诊治疗的轻
、
中度患者不必普遍进行病原学检查
，
只有当初始经验
性治疗无效时 才需进行病原学检查
。

2.
住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的 病原学检查
。
凡合并
胸腔积液并能够进行穿刺者
，
均应进行诊断性胸 腔穿刺
，
抽取胸腔积液行胸
液常规
、
生化及病原学检查
。< br>
3.
侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下
CAP
患者
：




①
经验性治疗无效或病情仍然进展者
，
特别 是已经更换抗菌药物
1
次以
上仍无效时
；

②
怀疑 特殊病原体感染
，
而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确
致病原时
；
③
免疫抑制宿主罹患
CAP
经抗菌药物治疗无效时
；

④
需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者
。

三
、
CAP
入院治疗标准及病情严重程度的评价

1.住院治疗标准
：
满足下列标准之一
，
尤其是两种或两种以上条件并存时
，
建议住院治疗
；



(1)
年龄
≥
65
岁
。


< br>(2)
存在以下基础疾病或相关因素之一
：
1
）
慢性阻塞性肺 疾病
；
2
）
糖
尿病
；
3
）
慢性心
、
肾功能不全
；
4
）
恶性实体肿瘤或血液病
；5
）
获得性免
疫缺陷综合征
(AIDS)
；
6
）
吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素
；
7
）
近
１
年内曾因
CAP
住院
；
8
）
精神状态异常
；9
）
脾切除术后
；
10
）
器官移植术
. word
可编辑
.
.
专业
.
专注
.
后
；
11
）
慢性酗酒或营养不良
；
12
）
长期应用免疫抑制剂
。



(3)
存在以下异常体征之 一
：①
呼吸频率
≥
30
次
/min
；②
脉 搏
≥
120
次
/min
；③
动脉收缩压
<90mm Hg(1mmHg
＝
0.133kPa)
；④
体温
≥
40< br>℃
或
<35
℃；⑤
意识障碍
；⑥
存在肺外感染病灶如 败血症
、
脑膜炎
。



(4)
存
在
以
下
实
验
室
和
影
像
学
异
常
之
一
：
①
WBC>20
×
109
/L
或
<4
×
10
9
/L
，
或
中性
粒细
胞计
数
<1
×
10
9
/L
；②
呼吸
空气时
Pa0
2
<60mmHg
，
Pa0
2
/Fi0
2
<300
，
或
PaC 0
2
>50mm
Hg
；③
血肌酐
(SCr)>106μ
mol/L
或血尿素
氮
(BUN)>7.1mmol/L
；④
血红蛋白
<90g/L
或红细胞压积
(HCT)<30%
；⑤
血
浆白蛋白
<25g/L
；⑥
有败血症或弥漫性血管内凝血
(DI C)
的证据
，
如血培养
阳性
、
代谢性酸中毒
、凝血酶原时间
(PT)
和部分凝血活酶时间
(APTT)
延长
、
血小板减少
；

⑦
X
线胸片显示病变累及
１
个肺叶以上
、
出现空洞
、
病灶迅速
扩散或出现胸腔积液
。

2.
重症肺炎诊断标准
：
出现下列征象中
１
项或 以上者可诊断为重症肺炎
，
需密切观察
，
积极救治
，
有条件 时
，
建议收住
ICU
治疗
：



(1)
意识障碍
。



(2)
呼吸频率
≥
30
次
/min
。



(3)Pa0
2
<60mmHg
，
Pa02
/Fi0
2
<300
，
需行机械通气治疗
。



(4)
动脉收缩压
<90mmHg
，



(5)
并发脓毒性休克
。



(6)X
线胸片显示双侧或多肺叶受累
，
或入院
48h
内病变扩大
≥
50%
。

(7)
少尿
：
尿量
<20ml/h，
或
<80ml/4h
，
或并发急性肾功能衰竭需要透析
治疗< br>。

四
、

治疗原则
：

1.

支
持
、
对症治疗
；

2.

及
时经验性抗菌治疗
；

3.

根
据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药
。

4.

重
症肺炎建议转入
ICU
。

五
、

抗菌素治疗应注意以下几点
：

1.

尽
早给予抗 菌素治疗
，
初始治疗应在诊断后
4
小时内给予
，
治疗前尽可
能采集病原学标本
。

2.

治
疗
48< br>—
72
小时后应进行病情和疗效评估
，
如治疗无效应分析原因
，
可
更改抗菌素再进行经验性治疗
，
或根据细菌培养及药敏更改治疗方案。

3.

初
始经验治疗要求覆盖
CAP
最常 见病原菌
，
推荐
β
-
内酰胺类联合大环内
酯类或单用呼吸喹 诺酮
（
左氧氟沙星
、
莫西沙星
）。

4.

疗
程视病原菌决定
，
一般细菌疗程
7
—
10
天
，
肺炎支原体和衣原体
10
—
14
天
，
免疫抑制宿主和某些特殊宿主则需适当延长疗程
。









. word
可编辑
.
.
专业
.
专注
.








支气管哮喘

一
、
定义

支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞
（
如嗜酸粒细
胞
、
肥大细胞
、
T
淋巴细胞
、
中性粒细胞
、
平滑肌细胞
、
气道上皮细胞等
）< br>和细胞组分
(cellular elements)
参与的气道慢性炎症性疾病
。
这种慢性炎症
导致气道高反应性
，
通常出现广泛多变的可逆性气流受限< br>，
并引起反复发
作性的喘息
、
气急
、
胸闷或咳嗽等症 状
，
常在夜间和
（
或
）
清晨发作
、
加剧
，
多数患者可自行缓解或经治疗缓解
。

二
、
诊断

（
一
）

诊断标准


1.
反复发作喘息
、
气急< br>、
胸闷或咳嗽
，
多与接触变应原
、
冷空气
、
物
理
、
化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染
、
运动等有关
。


2.
发作时在双肺可闻及散在或弥漫性
，
以呼 气相为主的哮鸣音
，
呼气
相延长
。


3.
上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解
。


4.
除外其它疾病所引起的喘息
、
气急
、
胸闷和咳嗽
。


5.
临床表现不典型者
（
如无明显喘息或体征
） ，
应至少具备以下一项
试验阳性
：


（
1
）
支气管激发试验或运动激发试验阳性
；


（
2
）
支气管舒张试验阳性
[1
秒钟用力呼气容积
（
FEV
1
）
增加
≥
12%
，
且
FEV
1
增加绝对值
≥
200 ml]
；


（
3
）
最大呼气流量
（
PEF
）
日内变异 率
≥
20 %
。

符合
1-4
条或
4、
5
条者
，
可以诊断为支气管哮喘
。

（
二
）
分期

根据临床表现哮喘可分为急性发作期
（
exacerbation
）、
慢性持续期
（
persisten t
）
和临床缓解期
。
慢性持续期是指每周均不同频度和
（
或
）
不
同程度地出现症状
（
喘息
、
气急
、< br>胸闷
、
咳嗽等
）；
临床缓解期系指经过
治疗或未经治疗症状< br>、
体征消失
，
肺功能恢复到急性发作前水平
，
并维持
3
个月以上
。

（
三
）
分级

1 .
病情严重程度的分级
：
主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判
断
，
在临床研究中更有其应用价值
。
见表
1
。




2.
控制水平的分级
：
见表
2
。




3.
哮喘急性发作时的分级
：
哮喘急性发作是指喘息< br>、
气促
、
咳嗽
、
胸闷
等症状突然发生
，或原有症状急剧加重
，
哮喘急性发作时病情严重程度的
分级
，
见 表
3
。

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可编辑
.