呼吸内科常见五种疾病诊疗规范

2021年1月24日发(作者：辛少波)

慢性阻塞性肺疾病

一、

定义：

C OPD
是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，
气流受限不完
全可逆、呈进 行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎
症反应有关。
COPD
主 要累及肺脏，但也可引起全身
(
或称肺外
)
的不良效应。

COPD
与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。
当慢性支气管炎、
肺气肿患者
肺 功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为
COPD
。

二、

临床表现：

1
．症状：

(1)
慢性咳嗽：通常为首发症状。

(2)
咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

(3)
气短或呼吸困难：这是
COPD
的标志性症状，

(4)
喘息和胸闷：

(5)
全身性症状：如体重下降、食欲减退、 外周肌肉萎缩和功能障碍、精
神抑郁和
(
或
)
焦虑等。


2
．病史特征（危险因素和诱因）
：

(1)
吸烟史：多有长期较大量吸烟史。

(2)
职业性或环境有害 物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有
害气体接触史。

(3)
家族史：
COPD
有家族聚集倾向。

(4)
发病年龄及好发季节：
多于中年以后发病，
症状好发于秋冬寒冷季节；


3
．体征：
COPD
早期体征可不明显。

(1)< br>视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角
(
腹上角
)
增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏
膜及皮肤紫绀，
< br>(2)
叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过
度清音。
(3)
听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性
啰
音，
两肺底或其他肺野可闻湿
啰
音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

三、实验室检查：

1
．肺功能检查：

吸入支气管舒张剂 后
FEV1
／
FVC
％
<70
％者，可确定为不能完全可逆 的
气流受限。
FEV1
占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。

2
．胸部
X
线检查：

X
线检查对确定肺部并 发症及与其他疾病
(
如肺间质纤维化、
肺结核等
)
鉴别有重要意义。
主要
X
线征为肺过度充气：
肺容积增大，
胸腔前后径增长，
肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位臵低平，心脏悬垂狭长，肺门血管
纹理呈残根状，肺野外周血管 纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。

3
．胸部
CT
检查：

CT
检查一般不作为常规检 查。但是，在鉴别诊断时
CT
检查有益，高分
辨率
CT(HRCT)
对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和
数量，有很高的敏感性和特异性。


1

4
．血气检查：

可确定低氧血症、
高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。

5
．其他实验室检查：

低氧血症，即
PaO2<55 mmHg< br>时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压
积
>55
％可诊断为红细胞增多症。并 发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，
痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他摩拉
菌、肺炎克雷伯杆菌等。


三、

诊断与严重度分级：

1.

诊断要点：

⑴临床表现；

⑵病史特征（危险因素和诱因）
；

⑶体征及实验室检查；

⑷肺功能测定；
用支气管舒张剂后
FEV1 /FVC<70
％可确定为不能完全可逆
的气流受限，
FEV1
占预计值的百 分比是判断气流受限严重程度；

⑸血气分析：确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型
和严重程度。

2.
严重程度分级（表一）
：

表一：慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级
(
吸人支气管舒张剂后
)
级别



特征


I
级
(
轻

FEVl
／
FVC<70< br>％，
FEVl
占预计值百分比≥
80
％

度
)

Ⅱ级
(
中
度
)

Ⅲ级
(
重
度
)

IV(
极重
度
)

FEVl
／
FVC <70
％，
50
％≤
FEVl
占预计值百分比
<80
％



FEVl
／
FVC<70
％，
30
％≤
FEVl
占预计值百分比
<50
％


FEVl
／
FVC<70
％，
FEVl
占预计值百分比<30
％或
FEVl
占预计值百
分比
<50
％，或伴有 慢性呼吸衰竭



四、

鉴别诊断：
COPD
应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、
肺结核等鉴别（表二）
。

表二

慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断

诊断



鉴别诊断要点




慢性阻塞性肺

中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不
疾病

可逆性气流受限



支气管哮喘


充血性心力衰竭


早年发病
(
通常在儿童期
)
；
每日症状变化快；
夜间和清晨症状明显；
也可有过敏性鼻炎和
(< br>或
)
湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆


听诊肺基 底部可闻细哕音；
胸部
X
线片示心脏扩大、
肺水肿；
肺功
能 测定示限制性通气障碍
(
而非气流受限
)


支气管扩张症


大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿哕音、杵状指；
X
线胸片或
CT

2

示支气管扩张、管壁增厚




结核病


所有年龄均可发病；
X
线胸片示肺浸润性病灶 或结节状空洞样改
变；细菌学检查可确诊




闭塞性细支气

发病年龄较轻，
且不吸烟；
可能有类风湿关节炎病 史或烟雾接触史、
管炎

CT
片示在呼气相显示低密度影



弥漫性泛细支
气管炎


大多数为男性非吸烟者；几乎 所有患者均有慢性鼻窦炎；
X
线胸片
和高分辨率
CT
显示弥漫性小叶 中央结节影和过度充气征


五、

治疗：

（一）
COPD
稳定期治疗

1.
治疗目的：


⑴减轻症状，阻止病情发展。

⑵缓解或阻止肺功能下降。

⑶改善活动能力，提高生活质量。

⑷降低病死率。

2.
药物治疗：


用于预防和控制症状，
减少急性加重的频率和严 重程度，
提高运动耐
力和生活质量。根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如果没有出现明显的
药物不良反应或病情的恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者
对治疗的反应及时调 整治疗方案。常用药物有：


⑴支气管舒张剂：短效β
2
受体激动 剂：沙丁胺醇；抗胆碱药：短效异
丙托溴铵；长效噻托溴铵；茶碱类药物；

⑵糖皮质 激素：可选用口服或吸入治疗。联合吸入糖皮质激素和β
2
受
体激动剂，比各自单用效 果好。

⑶其他药物：祛痰药
(
黏液溶解剂
)
：
)
抗氧化剂：免疫调节剂：疫苗：
流感疫苗可减少
COPD
患者的严重程度和死 亡。

3.
氧疗：

COPD
稳定期进行长期家庭氧疗对 具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存
率。具体指征是：

(1)

PaO2
≤
55 mm Hg
或动脉血氧饱和度
(SaO2)
≤
88
％，有或没有高碳
酸血症。

(2)

PaO255
～
60
mm
Hg
，或
SaO2< 89
％，并有肺动脉高压、心力衰竭水
肿或红细胞增多症
(
红细胞比积
>55
％
)
。

4.
外科治疗：

肺大疱切除术：肺减容术：

肺移植术：

（二）
COPD
分级治疗方案（表三）
：

表三

稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案



分级




I
级
(
轻
度
)





特征


F EV1
／
FVC<70
％，
FEV1
占预计值百分比≥
80
％

3


推荐治疗方案


避免危险因素；接种流感疫苗；按
需使用短效支气管舒张剂





Ⅱ级
(
中

FEV1
／
FVC<70
％，
50
％≤

在上一级治疗的基础上，规律应用
度
)
FEV1
占预计值百分比
一种或多种长效支气管舒张剂，康复


<80
％

治疗




Ⅲ级
(
重

FEV1
／
FVC<70
％，
30
％≤

在上一级治疗的基础上，反复急性
度
)
FEV1
占预计值百分比
发作，可吸人糖皮质激素




<50
％


IV(
极重
度
)

FEV1
／
FVC<70
％，
FEV1

在上一 级治疗的基础上，如有呼吸
占预计值百分比
<30
％，或
衰竭，长期氧疗，可 考虑外科治疗

伴有慢性呼吸衰竭


（三）
COPD
急性加重期的治疗原则：


加重的主 要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、
痰液颜色和
(
或
)
黏度改变以及发热等，
此外亦可出现全身不适、
失眠、
嗜睡、
疲 乏抑郁和精神紊乱等症状。

1.
评估病情严重程度；

2.
控制性氧疗；

3.
抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素治疗；

4.
机械通气（病情需要时）
；包括无创和有创机械通气治疗。

5.
其他治疗措施。

（四）康复治疗：


包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面
措施。

1.

呼吸生理治疗：

包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物 清除；使患者放松，进行
缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。

2.

肌肉训练：

有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登 楼梯、踏车等，后者
有腹式呼吸锻炼等。

3.

营养支持：

应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡
摄人，以免产生过多二氧化碳。













4

社区获得性肺炎

一、

定义：

社区获得性肺炎
(community-acquired pneumonia,CAP)< br>是指在医院外罹
患的感染性肺实质
(
含肺泡壁，即广义上的肺间质
)< br>炎症，包括具有明确潜伏
期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

二、
CAP
的临床诊断依据

1.
新近出现的咳嗽、咳痰或 原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴
或不伴胸痛。

2.
发热。

3.
肺实变体征和
(
或
)< br>闻及湿性
啰
音。

>10
×
10
9
/L
或
<4
×
10
9
/L
，伴或不伴细胞核左移。

5.
胸部
X
线检查显示片状、
斑片状浸润性阴影或间质性 改变，
伴或不伴胸腔
积液。

以上
1
～
4
项中任何
1
项加第
5
项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性
肺间质 性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血
管炎等后，可建立临床诊断。

二、

病原学诊断方法的选择：

1.
门诊治疗的轻、 中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验
性治疗无效时才需进行病原学检查。
2.
住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。
凡合并胸
腔积液 并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液
常规、生化及病原学检查。

3.
侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下
CAP
患者：


①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物
1
次以
上仍无 效时；

②怀疑特殊病原体感染，
而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致
病原时；

③免疫抑制宿主罹患
CAP
经抗菌药物治疗无效时；

④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。

三、
CAP
入院治疗标准及病情严重程度的评价

1.
住院 治疗标准：
满足下列标准之一，
尤其是两种或两种以上条件并存时，
建议住院治疗；< br>
(1)
年龄≥
65
岁。

(2)
存在以下基础疾病或相关因素之一：
1
）慢性阻塞性肺疾病；
2
）糖尿
病；
3
）慢性心、肾功能不全；
4
）恶性实体肿瘤或血液病；
5< br>）获得性免疫缺
陷综合征
(AIDS)
；
6
）吸入性肺炎或存 在容易发生吸入的因素；
7
）近１年内
曾因
CAP
住院；
8
）精神状态异常；
9
）脾切除术后；
10
）器官移植术后；
11
）
慢性酗酒或营养不良；
12
）长期应用免疫抑制剂。

(3)
存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥
30
次
/min< br>；②脉搏≥
120
次
/min
；③动脉收缩压
<90mmHg (1mmHg
＝
0.133kPa)
；④体温≥
40
℃或
< 35
℃；⑤
意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。

(4)
存在以下实验室和影像学异常之一：①
WBC>20
×
10
9
/L
或
<4
×
10
9
/L
，
或中性粒细 胞计数
<1
×
10
9
/L
；
②呼吸空气时
Pa0
2
<60mmHg
，
Pa0
2
/Fi0
2< br><300
，或
PaC0
2
>50mm Hg
；③血肌酐
(SCr)>106
μ
mol/L
或血尿素氮
(BUN)>7.1mmol /L
；

5

④血红蛋白
<90g/L
或红细胞 压积
(HCT)<30%
；
⑤血浆白蛋白
<25g/L
；
⑥ 有败血
症或弥漫性血管内凝血
(DIC)
的证据，
如血培养阳性、代谢性酸中 毒、凝血酶
原时间
(PT)
和部分凝血活酶时间
(APTT)
延长、 血小板减少；

⑦
X
线胸片显示
病变累及１个肺叶以上、出现空洞、 病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

2.
重症肺炎诊断标准：出现下列征象中１项或以上 者可诊断为重症肺炎，
需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住
ICU
治疗：
(1)
意识障碍。

(2)
呼吸频率≥
30
次
/min
。

(3) Pa0
2
<60mmHg
，
Pa0
2
/Fi0
2< br> <300
，需行机械通气治疗。

(4)
动脉收缩压
<90mmHg
，

(5)
并发脓毒性休克。

(6)X
线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入 院
48h
内病变扩大≥
50%
。

(7)
少尿：尿 量
<20ml/h
，或
<80ml/4h
，或并发急性肾功能衰竭需要透析治
疗。

四、

治疗原则：

1.

支持、对症治疗；

2.

及时经验性抗菌治疗；

3.

根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。

4.

重症肺炎建议转入
ICU
。

五、

抗菌素治疗应注意以下几点：

1.

尽早给予抗菌素治疗，初始治 疗应在诊断后
4
小时内给予，治疗前尽
可能采集病原学标本。

2.

治疗
48
—
72
小时后应进行病情和疗效评 估，如治疗无效应分析原因，
可更改抗菌素再进行经验性治疗，或根据细菌培养及药敏更改治疗方案。< br>
3.

初始经验治疗要求覆盖
CAP
最常见病原菌，
推荐β
-
内酰胺类联合大环
内酯类或单用呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。< br>
4.

疗程视病原菌决定，一般细菌疗程
7
—
10
天，肺炎支原体和衣原体
10
—
14
天，免疫抑制宿主和某些特殊宿 主则需适当延长疗程。


















6

支气管哮喘

一、定义

支气管哮喘是由多 种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细
胞、肥大细胞、
T
淋巴细胞、中性 粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）
和细胞组分
(cellular elements)
参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎
症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流 受限，并引起反复发
作性的喘息、
气急、
胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）
清晨发作、
加剧，
多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

二、诊断

（一）

诊断标准


1.
反复发作喘息 、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物
理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有 关。


2.
发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气
相延长。


3.
上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。


4.
除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。




5.
临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项
试验阳性：


（
1
）支气管激发试验或运动激发试验阳性；


（
2
）支气管舒张试验阳性
[1
秒钟用力呼气容积（
FEV
1
）增加≥
12%
，且
FEV
1
增加绝对值≥200 ml]
；


（
3
）最大呼气流量（
PEF
）日内变异率≥
20 %
。

符合
1-4
条或
4
、
5
条 者，可以诊断为支气管哮喘。

（二）分期

根据临床表现哮喘可分为急性发 作期（
exacerbation
）、慢性持续期
（
persistent< br>）和临床缓解期。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不
同程度地出现症状（喘息、气急、胸 闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治
疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并 维持
3
个
月以上。

（三）分级

1.
病 情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判
断，在临床研究中更有其应用价值。见表
1
。

2.
控制水平的分级：见表
2
。

3.
哮喘急性发作 时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷
等症状突然发生，或原有症状急剧加重，哮喘急性 发作时病情严重程度的分
级，见表
3
。



表
1

病情严重程度的分级

分级

临床特点

症状
<
每周
1
次

间歇状态

短暂出现

（第
1
级）

夜间哮喘症状≤每月
2
次


7