COPD的诊断和鉴别诊断

2021年1月24日发(作者：滕茂实)
COPD
的诊断和鉴别诊断

COPD
定义：
COPD
是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。气流受限不完全可逆、呈进

行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
COPD
主要累及肺脏，但也可

以引起全身的不良效应。

肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（
FEV1
）
/
用力肺活量（
FVC
）＜
70%表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年

存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为
COPD
。部分患者可仅有不可逆气流受限改变，而

无慢性咳嗽、咳痰症状。

临床表现如图所示。

症状：慢性咳嗽为首发症状，起初间歇性咳嗽，晨起重，后早晚 或整日均咳
嗽，夜间不明显，少数

患者没有咳嗽。咳痰，少量黏液痰，清晨较多；合 并感染时痰量增多，常有浓性
痰。气短或呼吸困难，为

标志性症状，可以是焦虑不安 的主要原因，早期劳力时表现日渐加重，日常活动
甚至休息也气短。

喘息和胸闷，喘 息和胸闷不是特异性症状。重度患者有喘息；胸部紧闷感常于劳力后发生，与呼吸

费力、肋间 肌等容性收缩有关。全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁

和焦虑等。合并感染时咳血痰或咳血。

病史特征。吸烟史，患者有长期大量的吸烟史；职业性，环境有害物质接触史；家族史，
COPD
家

族聚集倾向；发病年龄、季节，一般为中年发病，秋冬寒冷季节好发， 反复呼吸道感染及急性加重史。随

病情进展，急性加重愈渐频繁；慢性肺原性心脏病史，出现 低氧血症
/
高碳酸血症，右心衰竭。

体征，早期不明显。视诊，胸部过渡膨 胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频

率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸 锁乳突肌参加呼吸，重症可以见到胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；

低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。

叩诊，过度充气 使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过清音。听诊，两肺呼吸音可减低，呼气

相延长，平 静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音。心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

如图所示，病人呈消耗面容，体重减轻。

实验室检查及其其他监测指标。

肺功能检查，判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗

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反应等均有重要意义。气流受限严重程度的判断：
FEV1
下降，
FEV1/FVC%<70%
，这是
COPD
的主要诊断

指标。表现肺过度充气的指标，
TLC
，也就是肺总量；
FRV
是功能残气量；
RV
是残气量。残气量与肺

总量的之比，这几个指标均上升。
FVC
是用力肺活量下降，表现为弥散功能降低。
DLCO
，就是一氧化碳

弥散量下降。一氧化碳弥散量比上分钟通气量比单纯的一氧化碳弥散量更敏感。

胸部
X
线检查：肺过度充气，肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横
< br>膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少。如胸片所示。

肺气肿和肺大泡形成，如胸片箭头所示。

COPD
晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病，右心增大的
X
线征，肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩

大，右下肺动脉增宽等。如胸片所示，双侧肺 门血管增宽，右心增大？？？（
00
：
30
）等等。

胸部
CT
检查，一般不作为常规检查。高分辨
CT
，也就是
HRCT
对辨别小叶中心型或全小叶型肺

气肿及确定 肺大泡的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大泡切除或外科减容手术等的效果。

如
HRCT
所示，双肺多发的肺大泡在临近纵膈旁比较常见。

这也是双侧的肺气肿。

血气检查：
FEV1<40%
预计值、呼吸衰竭、右心衰竭者需做血气检查。呼吸衰竭诊断标准：静息状

态下，海平面吸空气时动脉血氧分压小于
60
毫米汞柱，伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压大于
50
毫米汞

柱为血气呼吸衰竭的诊断标准。

其他实验室检查：红细胞增多症，氧分压小于
55
毫米汞柱时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压

积大于
55%。并发感染，痰涂片可见大量中性白细胞。痰培养，常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩

拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。

生活质量评估。目的：评价病情严重程度、药物疗效、非 药物治疗效果和急性发作的影响等。用途：

预测死亡风险，而与年龄、
FEV1
及体重指数无关。评价：作为独立指标或辅助指标，评价
COPD
患者的

严重程度和治疗反应。

COPD
急性加重，也成
AECOPD
。
COPD
患者
1
年内平均出现
1
到
3
次
AECOPD
，导致死亡率增高，

健康状况明显下降。
AECOPD
是
COPD
的重要评估指标。
AECOPD
诊断指标：呼吸困难加重、咳嗽或咳痰

增加及痰黏液性转为脓性。

诊断与鉴别诊断。

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