女性泌尿系统感染-
重
症
肺
炎
【概述】
肺炎就是严重危害人类健康得一种疾病
,
占感染性疾病中死亡率之首,
在人类总死亡率中排第
5
～
6
位、重症肺炎除具有肺炎常见呼 吸系统症状外
,
尚有呼
吸衰竭与其她系统明显受累得表现
,
既可发生于社区获得性肺炎
(mu
ｎ
it
ｙ
－ａ
cqui
ｒ
ed pneumonia, CAP),
亦可发生 于医院获得性肺炎
(ho
ｓ
pi
ｔ
a
ｌ
acquir
ｅ
d
pneum
ｏ
n
ｉ
a, HAP)
。
在
H
Ａ
P
中以重症监护病房
(in tens
ｉ
v
ｅ
c
ａ
r
ｅ
uni
ｔ
,ICU)
内获得得肺炎、呼吸机相关肺炎
(
ｖ
ent
ｉ
lat
ｏ
r
ａ
ssoci
ａｔｅ
d
ｐｎ
eum
ｏ
nia ,VAP)
与健康护理
(
医疗
)
相关性肺炎
(heal
ｔ
h car
ｅ
–
ａ
ssociate
ｄ
pneumon
ｉａ
,
Ｈ
CAP)
更为常见。免疫抑制宿主发生得 肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率
高
,
在过去得几十年中已成为一个独立得临床综合 征
,
在流行病学、风险因素与结局
方面有其独特得特征
,
需要一个独 特得临床处理路径与初始得抗生素治疗。
重症肺炎
患者可从Ｉ
CU
综合治疗中 获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门
诊最常遇到得就是社区获得性重症肺炎、本章重 点介绍重症社区获得性肺炎。对重
症院内获得性肺炎只做简要介绍、
【
诊断
】首先需明确肺炎得诊断。
C
ＡＰ
就是指在医院外罹患得感染性肺实质
(
含肺泡壁即广义上得肺间质
)
炎症
,
包括具有明确潜伏期得病原体感染而在入院后
平均潜伏期内发病得肺炎。简单 地讲
,
就是住院
48
小时以内及住院前出现得肺部炎
症。
Ｃ
AP
临床诊断依据包括
:
①新近出现得咳嗽、
咳痰
,
或原有呼 吸道疾病症状加
重
,
并出现脓性痰
;
伴或不伴胸痛、
②发热。
③肺实变体征与
(
或
)
湿性啰音、
④
WBC
〉
１
0
×
10
９
／
L
或〈
4
×
1
０
9
/ L ,
伴或不伴核左移。⑤胸部
X
线检查示片状、
斑片状浸润性阴影或间质性改变
,
伴或不伴胸腔积液。
以上
1~
４
项中任何一项加第
5
项
,
并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓
塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症 、肺血管炎等
,
可建立临床诊断。
重症肺炎通常 被认为就是需要收入Ｉ
C
Ｕ得肺炎。
关于重症肺炎尚未有公认得
定义、在中华 医学会呼吸病学分会公布得
CAP
诊断与治疗指南中将下列症征列为重
症肺炎得表现
:
①意识障碍
;
②呼吸频率
>
３０次
/min
③Ｐ
aO
2
〈
6
０
mm
Ｈ
g,
氧合
指数
( Pa
Ｏ
2
/Fi
Ｏ
2
) <300,
需行机械通气治疗
;
④血压＜
90
／
60mm
Ｈ
g;
⑤胸片显示
双侧或多肺叶受累
,
或入院
48h
内病变扩大≥
50
％
;
⑥少尿
:
尿量＜
20
ｍ
L/
ｈ
,
或
〈
80mL/4h,
或急性肾功能衰竭需要透析治疗、
HAP
中晚发性发病
(
入院
>5d
、
机械通
气
>4d)
与存在高危因素者
,
即使不完全符合重症肺炎规定标准
,
亦视为重症。
美国胸科学会
(ATS)
２０
01
年对重症肺炎得诊断标准
:
主要诊断标准
①需要
机械通气
;
②入院
48h
内肺部病变扩大≥
50%;
③少尿
(
每日
〈
4
００
mL)
或非慢性
肾衰患者血清肌酐
>177
μ
m
ｏ
l
／
L(
２
mg/dl)
。次要标准
:
①呼吸频率〉
30
次
/mi
ｎ
;
②Ｐ
aO2/FiO2<250
③病变累及双肺或多肺叶
;
④收缩压＜
12kPa( 90mmHg)
⑤
舒张压〈８ｋ
Pa( 60mmHg)
,
符合
1
条主要标准或
2
条次要标准即可诊断为重症
肺炎。
2007
年
AT
Ｓ
与美国感染病学会
( IDSA)
制订了新得《社区获得性肺炎治疗指
南》
,
对重症社区获得性肺 炎得诊断标准进行了新得修正、
主要标准
:
①
需要创伤性
机械通气
②
需要应用升压药物得脓毒性血症休克。
次要标准包括
:
①呼吸频率＞
3
０
次
/min;
②
氧合指数
(
PaO2
／
FiO
２
)
〈
２
50,
③
多肺叶受累
,
④意识障碍
⑤
尿毒症
(BUN
＞
2
０
ｍ
g/dL)< br>⑥白细胞减少症
(
Ｗ
BC
计数〈
4
×
10< br>9
/L)
⑦血小板减
少症
(
血小板计 数＜
1
０
0
×
10
／
L)
⑧体 温降低
(
中心体温＜３６℃
)
⑨低血压需要
液体复苏。符合１条主要 标准
,
或至少
3
项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎
(SH
Ａ
P)
得定义与
SC
ＡＰ相近、
２０
05
年
AT
Ｓ
与美国感染
病学会
(
Ｉ
DSA)
制订了《成人ＨＡ
P, VAP,
ＨＣ
AP
处理指南》。指南中界定了
HCAP
得病人范围
:
在
9
０
d
内因急性感染曾住院≥２ｄ
;
居住在医疗护理机构
;
最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者
30d
内有感染伤口治疗
;
住过一家医院或进
行过透析治疗。
因为
HCAP
患者往往需要应用针对多重耐药
(
ＭＤ
R)
病原菌得抗菌 药物
治疗
,
故将其列入
HA
Ｐ
与
VAP
得范畴内。
【
临床表现
】
重症肺炎可急性起 病
,
部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸
困难等呼吸系统症状外
,
可在短时间内出现意识障碍、
休克、
肾功能不全、
肝功能不
全等其她系统表现 、
少部分病人甚至可没有典型得呼吸系统症状
,
容易引起误诊。
也
可 起病时较轻
,
病情逐步恶化
,
最终达到重症肺炎得标准、在急诊门诊遇到得主 要就
是重症
CA
Ｐ患者
,
部分就是Ｈ
CAP
患者。
重症Ｃ
AP
得最常见得致病病原体有
:
肺炎链球
菌、
金黄色葡萄球菌、
军团菌、
革兰氏阴性杆菌、
流感嗜血杆菌等
,
其 临床表现简述
如下
:
⑴肺炎链球菌
为重症
CAP
最常见得病原体
,
占
3
０％
~70
％。呼吸 系统防御功能
损伤
(
酒精中毒、抽搐与昏迷
)
可就是咽喉部大量含有 肺炎链球菌得分泌物吸入到下
呼吸道、
病毒感染与吸烟可造成纤毛运动受损
,
导致局部防御功能下降。
充血性心衰
也为细菌性肺炎得先兆因素、脾切除或脾功能亢进得病人可 发生暴发性得肺炎链球
菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎
链球菌感染得重要危险因素。
典型得肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、
寒战
,< br>体温大于
39
、
4
℃
,
多汗与胸膜痛疼
,< br>多见于原先健康得年轻人。
而老年人中肺炎链球菌得临床
表现隐匿
,
常 缺乏典型得临床症状与体征。
典型得肺炎链球菌肺炎得胸部Ⅹ线表现为
肺叶、肺段得实变。肺叶 、肺段得实变得病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血
症得死亡率为
30%
～７0
％
,
比无菌血症者高
9
倍。
⑵金葡菌肺炎
为重症
C
Ａ
P
得一个重要病原体。 在流行性感冒时期
,CAP
中金葡
菌得发生率可高达２５％
,
约50
％得病例有某种基础疾病得存在。
呼吸困难与低氧血
症较普遍
,死亡率为
6
４％。
胸部Ⅹ线检查常见密度增高得实变影。
常出现空腔,
可见
肺气囊
,
病变变化较快
,
常伴发肺脓肿与脓胸。
M
ＲＳ
A(
耐甲氧西林金葡菌
)
为
CAP
中较
少见得病原菌
,
但一旦明确诊断
,
则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌
C
ＡＰ
重症ＣＡ
P
中革兰 氏阴性菌感染约占２
0
％
,
病原菌包括
肺炎克雷白杆菌、不动感菌属 、变形杆菌与沙雷菌属等、肺炎克雷白杆菌所致得Ｃ
Ａ
P
约占
1%
～
5%,
但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人
与衰弱者,
表现为明显得中毒症状。胸部Ｘ线得典型表现为右上叶得浓密浸润阴影、
边缘清楚
,
早期可有脓肿得形成。死亡率高达４
0%
～
50
％、
⑷非典型病原体
在
CAP
中非典型病原体所致者占
3%< br>～
40
％。大多数研究显示肺
炎支原体在非典型病原体所致Ｃ
AP中占首位
,
在成人中占
2
％
~30%,
肺炎衣原体占< br>
6
％～
22
％
,
嗜肺军团菌占２％
~1< br>５％、
但就是肺炎衣原体感染所致得
C
Ａ
P,
其临床表
现相对较轻
,
死亡率较低。
肺炎衣原体可表现为咽痛、
声嘶、
头痛 等重要得非肺部症
状
,
其她可有鼻窦炎、
气道反应性疾病及脓胸、
肺 炎衣原体可与其她病原菌发生共同
感染
,
特别就是肺炎链球菌、
老年人肺炎衣 原体肺炎得症状较重
,
有时可为致死性得。
9
肺炎衣原 体培养、
DNA
检测、
PC
Ｒ、
血清学
(
微荧光免 疫抗体检测
)
可提示肺炎衣原体
感染得存在、
军团菌肺炎
占重症ＣＡ
P
病例得
12
％
~
２３％
,
仅 次于肺炎链球菌
,
多见
于男性、
年迈、
体衰与抽烟者
,原患有心肺疾病、
糖尿病与肾功能衰竭者患军团菌肺
炎得危险性增加。军团菌肺炎得潜伏期 为２～
10
天、病人有短暂得不适、发热、寒
战与间断得干咳。
肌痛常很明显
,
胸痛得发生率为
33%,
呼吸困难为
60
％。
胃 肠道症状
表现显著
,
恶心与腹痛多见
,33
％得病人有腹泻。
不少病人还有肺外症状
,
急性得精神
神志变化、急性肾功能衰竭与黄疸等。偶有横纹 肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾
炎、
血栓性血小板减少性紫癜。
50
％得病 例有低钠血症
,
此项检查有助于军团菌肺炎
得诊断与鉴别诊断、军团菌肺炎得胸部Ⅹ线 表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺
段状分布或弥漫性肺浸润、
有时难以与Ａ
RDS
区别。
胸腔积液相对较多。
此外
,20%
～
４０
%
得病人可发生进行性呼吸衰竭
,
约
15
％以上得病例需机械通气。< br>
⑸流感嗜血杆菌肺炎
约占
C
Ａ
P
病例得
8
％～
2
０％
,
老年人与Ｃ
OPD
病人常 为高
危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染得病史
,
起病可急可慢
,
急性发
病者有发热、咳嗽、咳痰。
C
Ｏ
PD
病人起病较 为缓慢
,
表现为原有得咳嗽症状加重、
婴幼儿肺炎多较急重
,
临床上 有高热、惊厥、呼吸急促与紫绀
,
有时发生呼吸衰竭。
听诊可闻及散在得或局限得干、 湿性罗音
,
但大片实变体征者少见。胸部
X
线表现为
支气管肺炎,
约
1/4
呈肺叶或肺段实变影
,
很少有肺脓肿或脓胸形成、< br>
[6]
卡氏孢子虫肺炎
(
Ｐ
CP) P
Ｃ
P
仅发生于细胞免疫缺陷得病人
,
但Ｐ
C
Ｐ仍就是
一种重要 得肺炎
,
特别就是
HI
Ｖ感染得病人。Ｐ
C
Ｐ常常就是诊断
AIDS
得依据、Ｐ
CP
得临床特征性表现有干咳、发热与在几周内逐渐进展 得呼吸困难。病人肺部症状出
现得平均时间为
4
周
,PCP
相对进展 缓慢可区别于普通细菌性肺炎。
PCP
得试验室检查
异常包括
:
淋巴 细胞减少
,
ＣＤ４淋巴细胞减少
,
低氧血症
,
胸部Ｘ线片显 示双侧间质
浸润
,
有高度特征得“毛玻璃
样表现、但
30< br>％得胸片可无明显异常、
PC
Ｐ为唯一有
假阴性胸片表现得肺炎
。
【
辅助检查
】
1.
病原学
:
⑴诊断方法
包括血培养、
痰革兰 氏染色与培养、
血清学检查、
胸水培养、
支气
管吸出物培养、
或肺炎 链球菌与军团菌抗原得快速诊断技术、
此外
,
可以考虑侵入性
检查
,
包括经皮肺穿刺活检、
经过防污染毛刷
(PS
Ｂ
)
经过支气 管镜检查或支气管肺泡
灌洗
(BAL)
。
①血培养
一般在发热初期采集
,
如已用抗菌药物治疗
,
则在下次用药前采集。采
样以无菌法静脉穿刺
,
防止污染。
成人每次
10~20mｌ
,
婴儿与儿童
0
。
５
~5
ｍｌ、
血 液
置于无菌培养瓶中送检。
２
4
小时内采血标本
3
次
,
并在不同部位采集可提高血培养得
阳性率。
在大规模得非选择性得因Ｃ
AP
住院得病人中
,
抗生素治疗前得血细菌培养阳性
率为
5 %
－
14
％
,
最常见得结果为肺炎球菌、
假阳性得结果 ,
常为凝固酶阴性得葡萄球
菌。
抗生素治疗后血培养得阳性率减半< br>,
所以血标本应在抗生素应用前采集。
但如果
有菌血症高危因素存在时
,
初始抗生素治疗后血培养得阳性率仍高达１５
%
、因重症
肺炎有菌血症高危 因素存在
,
病原菌极可能就是金葡菌、
铜绿假单胞菌与其她革兰氏
阴性杆菌< br>,
这几种细菌培养得阳性率高
,
重症肺炎时每一位病人都应行血培养
,
这对
指导抗生素得应用有很高得价值。另外
,
细菌清除 能力低得病人
(
如脾切除得病人
)
、
慢性肝病得病人、白细胞减少得 病人也易于有菌血症
,
也应积极行血培养、
②痰液细菌培养
嘱病人先行漱口
,
并指导或辅助病人深咳嗽
,
留取脓性痰送检、
约
40%
病人无痰
,
可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。
标本 收集在无菌容器中、
痰量得要求
,
普通细菌＞
1ml,
真菌与寄生虫 ３～５ｍ
l,
分支杆菌
5
～
1
０
ml
、 标本要
尽快送检
,
不得超过
2
小时、延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球 菌以及革兰氏阴性杆菌
得检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色
,
低 倍镜下观察
,
判断标
本就是否合格。镜检鳞状上皮＞
10
个
/
低倍视野就判断为不合格痰
,
即标本很可能来
自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本就是否合格意义不大
,
但就是
纤毛柱状上皮与肺泡巨 噬细胞得出现提示来自下呼吸道得可能性大。
痰液细菌培养得阳性率各异
,
受各种因素得影响很大。
痰液培养阳性时需排除污
染与细菌定植。与痰涂片细菌就是否一致、定 量培养与多次培养有一定价值。在气
管插管后立即采取得标本不考虑细菌定植。
痰液培养结果阴 性也并不意味着无意义
:
合格得痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就就是排除这些病原菌 感染得强有
力得证据。革兰氏染色阴性与培养阴性应停止针对金葡菌感染得治疗、
③
痰涂片染色
痰液涂片革兰氏染色可有助于初始得经验性抗生 素治疗
,
其最
大优点就是可以在短时间内得到结果并根据染色得结果选用针对革兰氏阳 性或阴性
细菌得抗生素
;
涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性
;
涂 片细菌与培养出得细菌一
致时
,
可证实随后得痰培养出得细菌为致病菌。
结核 感染时抗酸染色阳性。
真菌感染
时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典 型得肺炎链球菌或
流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其她
在军团菌得 流行地区或有近期２周旅行得病人
,
除了常规得培养外
,
需
要用缓冲 碳酵母浸膏作军团菌得培养、尿抗原检查可用肺炎球菌与军团菌得检测。
对于成人肺炎球菌肺炎得研究表 明敏感性
50
％—
80
％
,
特异性
90%,
不受抗生素使用
得影响。对军团菌得检测
,
在发病得第一天就可阳性
,并持续数周
,
但血清型
1
以外得
血清型引起得感染常被漏诊。快 速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活
检组织细菌培养、病理及特殊染色就是诊断肺炎得金标 准。
⑵
细菌学监测结果
(
通常细菌、非典型病原体)
诊断意义得判定如下
:
1)
确定
①血或胸液培养到病原菌
②经纤维支气管镜或人工气道吸引得标本培养到病原菌浓度 ≥
10
5
cf
ｕ
/
ｍ
l(
半
定量 培养
++)
、支气管肺泡灌洗液
(BALF)
标本≥
10
4
ｃ
fu/ml(
半定量培养＋～＋＋
)
、
防污染毛刷样本< br>(PSB)
或防污染
BAL
标本
10
3
cfu
／
m
ｌ
(
半定量培养＋
)
。
③呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈
4
倍以上提高
;
④血清肺炎衣原体抗体滴度呈
4
倍或４倍以上提高
;
⑤血清中军团 菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度
4
倍升高
,
或尿中抗原检测为阳性
可 诊断军团菌
;
⑥从诱生痰液或支气管肺泡灌洗液中发现卡氏肺孢子虫
;
⑦血清或尿得肺炎链球菌抗原测定阳性
;
⑧痰中分离出结核分枝杆菌。
2)
有意义
女性泌尿系统感染-
女性泌尿系统感染-
女性泌尿系统感染-
女性泌尿系统感染-
女性泌尿系统感染-
女性泌尿系统感染-
女性泌尿系统感染-
女性泌尿系统感染-
本文更新与2021-01-24 07:57，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/424702.html
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