孕产妇体质调查问卷客户版

2021年1月24日发(作者：杨守址)
孕产妇

中医体质辨识问卷

填写日期：
2016
年

3
月

14
日

姓名：


苏明





联系电话：

通讯地址：

邮箱地址：
























编
号
：
ZZYXH/T157-2009
中医体质分类与判定

（
Classification and Determination of Constitution in TCM
）

前


言


本
标
准
附
录
为
规
范
性
附
录
。

本
标
准
由
中
华
中
医
药
学
会
发
布
。

本
标
准
由
中
华
中
医
药
学
会
体
质
分
会
提
出
。

本
标
准
主
要
起
草
单
位
：
北
京
中
医
药
大
学
。

本
标
准
主
要
起
草
人
：
王
琦
，
朱
燕
波
。

本
标
准
首
次
发
布
。

引


言

《
中
医
体
质
分
类
与
判
定
》
标
准
是
我
国
第
一
部
指
导
和
规
范
中
医
体
质
研
究
及
应
用
的
文
件
。
该
标
准
的
编
写
和
颁
布
，
旨
在
为
体
质
辨
识
及
与
中
医
体
质
相
关
疾
病
的
防
治
、
养
生
保
健
、
健
康
管
理
提
供
依
据
，
使
体
质
分
类
科
学
化
、
规
范
化
，
体
现
中
医
学
“
治
未
病
”
的
思
想
，
为
实
施
个
体
化
诊
疗
提
供
理
论
和
实
践
支
持
，
提
高
国
民
健
康
素
质
。

中
医
“
治
未
病
”
需
要
找
到
行
之
有
效
的
方
法
和
途
径
，
《
中
医
体
质
分
类
与
判
定
》
标
准
为
“
治
未
病
”
提
供
了
体
质
辨
识
的
方
法
、
工
具
与
评
估
体
系
。

中
医
体
质
学
者
经
过
近
30
年
的
研
究
，
根
据
人
体
形
态
结
构
、
生
理
功
能
、
心
理
特
点
及
反
应
状
态
，
对
体
质
进
行
了
分
类
，
并
制
定
了
中
医
体
质
量
表
及
《
中
医
体
质
分
类
与
判
定
》
标
准
。
该
标
准
是
应
用
了
流
行
病
学
、免
疫
学
、分
子
生
物
学
、遗
传
学
、数
理
统
计
学
等
多
学
科
交
叉
的
方
法
，经
中
医
临
床
专
家
、
流
行
病
学
专
家
、
体
质
专
家
多
次
论
证
而
建
立
的
体
质
辨
识
的
标
准
化
工
具
，
并
在
国
家
973
计
划
“基
于
因
人
制
宜
思
想
的
中医
体
质
理
论
基
础
研
究
”课
题
中
得
到
进
一
步
完
善。
应
用
本
标
准
在
全
国
范围
进
行
了
21 948
例
流
行
病学
调
查
，
显
示
出
良
好
的适
用
性
、
实
用
性
和
可
操作
性
。

中
医
体
质
学
研究
发
现
产
后
乳
汁
分
泌
少、
乳
腺
不
通
、
产
后
肥
胖、
产
后
抑
郁
、
产
后
关
节痛
等
产
后
问
题
和
妇
女
怀孕
前
体
质
息
息
相
关
，
孕期
及
时
了
解
孕
前
体
质
类型
，
并
在
分
娩
后
尽
快
调理
，
对
产
后
的
恢
复
非
常重
要
。

孕产妇背景情况表

请
在
□
处
选择
适
当
的
内
容
打
“
?
”
或
在

线
处
填入
适
当
的
内
容

年
龄
：

满
29
岁
是
否
独
生
子
女
：
□
?
是
□
否

民
族
：

□
?
汉
族

□
少
数
民
族
（

）

宗
教
信
仰
：

□
?
有

□
无

籍
贯
：

辽
宁

省
（
市
、
自
治
区
）

出
生
地
：

辽
宁

省
（
市
、
自
治
区
）

常
住
地
：

北
京
市

省
（
市
、
自
治
区
）

居
住
年
数
：
约
7
年

您
的
出
生
：
□
?
顺
产

□
难
产
（
说
明
：

）


□
剖
腹
产

□
早
产
（
满

个
月
出
生
）

□
不
明

您
出
生
时
：
父
亲
约
30
岁
，
母
亲
约
25
岁
，

第
1
子
（
□
不
明
）

您
出
生
后
四
个
月
内
的
喂
养
方
式
：

□
?
母
乳
喂
养

□
混
合
喂
养

□
人
工
喂
养

□
不
明

饮
食
习
惯
和
烟
酒
茶
喜
(
偏
)
好
：

□
?
喜
甘
甜

□
?
喜
辛
辣

□
喜
酸

□
?
喜
咸

□
?
喜
清
淡

□
喜
油
腻

□
喜
炙
烤

□
喜
冷
、
喜
凉

□
?
喜
热

□
好
吸
烟

□
好
饮
酒

□
好
饮
茶

□
其
它
（

）

□
无
特
殊

睡
眠
习
惯
：

□
早
睡
早
起

□
晚
睡
晚
起

□
早
睡
晚
起

□
?
晚
睡
早
起

□
不
规
律

★
平
均
每
天
睡
眠
时
间
：
约
8
小
时

运
动
习
惯
：
□< br>经
常
运
动

□
有
时
运
动

□
?
不
太
运
动

过
敏
史
：
□
有
（
具
体
过
敏
情
况
说
明
：

）

□
?
无

家
族
史
(
直
系
亲
属
患
病
情
况
):
可

□
高
血
压

□
高
血
脂
症

选

择

□
糖
尿
病

□
肝
脏
病
(
脂
肪
肝
、
酒
精
肝
炎
、
肝
硬
变
等
)
多

项

□
胃
溃
疡

□
癌
症

可

选

择

多

项

□
心
脏
病
(
心
肌
梗
死
、
冠
心
病
等
)
□
脑
卒
中

□
骨
质
疏
松
症

□
肥
胖
症

□
支
气
管
哮
喘

□
外
伤
史

□
精
神
疾
病

□
过
敏
性
疾
病
（
具
体
病
名
：

）

□
其
它
（

）

□
无

本
人
疾
病
状
况
：

1.
您
是
否
通
过
正
规
医
院
检
查
、
明
确
知
道
自
己
患
有
某
种
或
某
些
疾
病
：
□
是
；
□
?
否
。

2.
您
是
否
一
直
坚
持
服
药
或
其
他
方
法
治
疗
疾
病
：
□
是
；
□
?
否
。

3.(
限
有
疾
病
者
填
写
) 如
果
现
在
没
治
疗
，
原
因是
：

□

已
经
治
愈
了

□
暂
不
要
治
疗

□

不
愿
或
经
济
困
难

□

其
他
（

）

4.
如
果
您能
填
写
出
现
患
疾
病
的
名称
，
请
写
在
符
合
的
项
目前
□
内
打
“
√
”
，
如
有其
他
症
状
，
请
在
其
他
项中
填
写
。

可

选

择

多

项

□
糖
尿
病

□
高
血
压

□
高
脂
血
症

□
动
脉
硬
化
、
冠
心
病

□
慢
性
支
气
管
炎

□
支
气
管
哮
喘

□
肺
气
肿
，
肺
心
病

□
肥
胖
症

□
脑
血
管
疾
病

□
恶
性
肿
瘤

□
精
神
疾
患

□
骨
质
疏
松
症

□
肝
脏
疾
病
（
慢
性
肝
炎
、
肝
硬
化
、
脂
肪
肝
）

□
遗
传
性
先
天
性
疾
病

□
胃
十
二
指
肠
溃
疡

□
肾
炎
、
肾
病

□
妇
科
疾
病

□
痛
风

□
其
他

身
高
：
170 cm
体
重
：
55 kg
血
压
（
高
压
/
低
压
）
：
/ mmHg
中医体质量表

本
问
卷
是
为
了
调
查
与
您
的
体
质
有
关
的
一
些
情
况
，
从
而
为
今
后
的
健
康
管
理
和
临
床
诊
疗
等
提
供
参
考
。
请
逐
项
阅
读
每
一
个
问
题
，
根
据
自
己
孕
前
的
实
际
情
况
或
感
觉
，
选
择
最
符
合
您
的
选
项
圈
“
〇
”
。
如
果
某
一
个
问
题
您
不
能
肯定
如
何
回
答
，
就
选
择最
接
近
您
实际
情
况
的那
个
答
案
。

请< br>注
意
所
有
问
题
都
是
根
据< br>您
孕
前
近
一
年
的
情
况
作< br>答
，
而
且
每
一个
问
题
只
能
选
一
个
答
案
。


请
根
据
孕
前
近
一
年
的
体
验
和 感觉，回答以下问题。

没
有

很
少

有
时

经
常

(
相
当
)
总
是

(
非
常
)
(
根
本
不
)
(
有
点
）

(
有
些
)
(1)
您
容
易
疲
乏
吗
？
*
1
2
3
4
〇

5
(2)
您容易气短< br>(
呼
吸短促，接不上气
)
吗
？

1
2
〇

3
4
5
(3)
您
容
易
心
慌
吗
？

1
〇

2
3
4
5
(4)
您
容
易
头
晕
或
站
起
时
晕
眩
吗
？

1
〇

2
3
4
5
(5)
您
比
别
人
容
易
患感
冒
吗
?
1
〇

2
3
4
5
(6)
您喜欢安静、懒得说话吗
?
1
2
3
〇

4
5
(7)
您说话声音低弱无力吗
? *
1
2
3
〇

4
5
(8)
您
活
动< br>量
稍
大
就
容
易
出
虚
汗
吗< br>?
1
2
〇

3
4
5
请< br>根
据
孕
前
近
一
年
的
体
验< br>和
感
觉
，
回
答
以
下
问
题< br>。

没
有

很
少

有
时

经
常

(
相
当
)
总
是

(
非
常
)
(
根
本
不
)
(
有
点
）

(
有
些
)
(9)
您
手
脚
发
凉
吗
?
1
2
3
4
〇

5
(10)
您
胃
脘
部
、
背
部
或
腰
膝
部
怕
冷
吗
？

1
2
3
〇

4
5
(11)
您
感
到
怕
冷
、
衣
服
比
别
人
穿
得
多
吗
?

(12)
您
比
一
般
人
耐
受不
了
寒
冷
(
冬
天
的
寒
冷，
夏
天
的
冷
空
调
、
电
扇等
)
吗
？
*
(
13)
您
比
别
人
容
易
患
感
冒
吗
?

(14)
您
吃
(
喝
)
凉
的
东
西< br>会
感
到
不
舒
服
或
者
怕
吃< br>(
喝
)
凉
的
东
西
吗
？
< br>(15)
您
受
凉
或
吃
(
喝
)
凉
的
东
西
后
，
容
易
腹
泻
(
拉
肚
子
)
吗
?
1
2
3
4
〇

5
1
2
3
4
〇

5
1
〇

2
3
4
5
1
2
3
4
〇

5
1
〇

2
3
4
5