急性阑尾炎诊疗指南

2021年1月24日发(作者：吴卓羲)

急性阑尾炎诊疗指南

一、症状

腹痛



典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛，
数小时后腹痛转移并固定于 右下腹。
早期
阶段为一种内脏神经反射性疼痛，
故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。
当炎
症波及浆膜层和壁层腹膜时，因后者受体神经支配，痛觉敏感、定位 确切，疼痛即固定于右
下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。据统计
70%
～
80%
的患者有典型转移性右下腹痛病
史。少数病人的病情发展快，疼痛可一开始即局限于右 下腹。
因此，无典型的转移性右下腹
疼痛史并不能除外急性阑尾炎。





单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，
持续性剧痛往 往提示为化脓性或坏疽性
阑尾炎。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。有时阑尾 坏疽穿孔，
神经末梢失去感受和传导功能，
或因腔内压力骤减，
腹痛反而有所缓解，< br>但这种疼痛缓解的
现象是暂时的，
且其他伴随的症状和体征并未改善，甚至有所加剧。为 此，须综合临床现象
加以分析才不会被假象误导。




胃肠道症状



纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。
在早 期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、
呕吐。
盆
腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可因直肠周围 炎而排便次数增多。
并发腹膜炎、
肠麻痹则出现腹
胀和持续性呕吐。


二、体征

发热



一般只有低热， 无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过
38℃。高热多见于阑尾坏疽、穿
孔或已并发腹膜炎。伴有 寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎。


压痛和反跳痛



腹部压痛是壁层腹膜受炎症刺激的表现。
阑尾压痛点通常位于麦氏
(McB urney)
点，
即右
髂前上棘与脐连线的中、
外
1/3
交 界处。
阑尾的这一体表解剖标志并非固定不变，
它也可位
于两侧髂前上棘连线中、右< br>1/3
交界处的
Lanz
点。随阑尾解剖位置的变异，压痛点可相应
改 变，
但关键是右下腹有一固定的压痛点。
压痛程度和范围往往与炎症的严重程度相关。
反
跳痛也称
Blumberg
征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人，压痛可能较轻，但 有明显的反跳


痛。


腹肌紧张



阑尾化脓即有此体征，
坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。
但老年或 肥胖病人腹
[2]

肌较弱，须同时检查对侧腹肌，进行对比，才能判断有无腹肌紧张。

三、检查

血常规



急性阑尾炎病人白细胞计 数增多，约占病人的
90%
，是临床诊断中重要依据。一般在
(10
～15) ×109/L。随着炎症加重，白细胞数随之增加，甚至可超过
20×109/L。但年老体
弱 或免疫功能受抑制的病人，
白细胞数不一定增多。
与白细胞数增多的同时，
中性多形核 细
胞数也有增高
(
约
80%)
。二者往往同时出现，但也有仅中性多 形核细胞比数明显增高，具有
同样重要意义。
当病情正在发展，症状恶化，
已经增多的 白细胞数突然降低，往往是脓毒血
症的表现，属于危象，应予重视。


尿常规



急性阑尾炎病人的尿液检查并无特殊，
但为排 除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病，
如输
尿管结石，
常规检查尿液仍属必要。
偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连，
尿中也可
出现少量红、白细胞，不应与结石相混淆 。


超声检查



该检查于
20世纪
80
年代始应用于诊断急性阑尾炎，
采用加压探测法，
将四围肠内气 体
驱开而阑尾形态不变。
阑尾充血水肿渗出在超声显示中呈低回声管状结构，
较僵硬，
其横切
面呈同心圆似的靶样显影，直径≥7mm，是急性阑尾炎的典型图像。准确率高达
90%
～
96%
，
敏感性和特异性也均在
90%
左右。但 坏疽性阑尾炎或炎症已扩散为腹膜炎时，大量腹腔渗液
和肠麻痹胀气影响超声的显示率。
超声检 查可显示盲肠后阑尾炎，
因为痉挛的盲肠作为透声
窗而使阑尾显示。
超声检查也可在鉴 别诊断中起重要作用，
因为它可显示输尿管结石、
卵巢
囊肿、
异位妊娠
、肠系膜淋巴结肿大等，因此对女性急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断特别有
用。


四、非手术治疗

概述



当急性阑尾炎处在早 期单纯性炎症阶段时，
一旦炎症吸收消退，
阑尾能恢复正常，
也不
再反复，因 此阑尾不必切除，可采用非手术治疗，
促使阑尾炎症及早消失。
当急性阑尾炎诊
断明确 ，有手术指征，但因病人周身情况或客观条件不允许，
也可先采取非手术治疗，
延缓
手 术。
若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也应采用非手术治疗，
使炎性肿
块吸收，再考虑择期阑尾切除。
如炎性肿块转成脓肿，则应先行切开引流，
以后再进行择期< br>阑尾切除术。当急性阑尾炎诊断尚未肯定，需等待观察时，也可一边采用非手术治疗，
一边
观察其病情改变。此外，非手术治疗还可以作为阑尾手术前准备。

一般治疗