鉴别诊断

2021年1月24日发(作者：项怀诚)













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腹痛
< br>1.
回盲部肿瘤：
患者亦为右下腹痛，多有慢性右下腹痛病史，一
般无恶心、呕 吐，可伴贫血，体质消瘦等全身症状，查体：右下腹可
触及一包块，行结肠镜检查可进一步确诊，该患者 不排除此诊断。

2.
右侧输尿管结石：
患者多呈突发性右下腹阵发性剧烈绞 痛，
向
会阴部及外生殖器放射，
右下腹无明显压痛，
或沿输尿管径路轻压痛。
尿中可查见多量红细胞，
B
超或
X
线可见输尿管走行部位结石影。该
患者暂不支持此诊断但不能完全排除，有待行
B
超检查确诊。

3.
急性输卵管炎和急性盆腔炎：
患者下腹部疼痛逐渐发生，
可伴
有腰痛，腹部压 痛点较低，
直肠指检盆腔有对称性压痛，伴发热及白
细胞计数升高，常带有脓性白带，阴道后穹 隆穿刺可见脓液，涂片检
查细菌阳性，该患者暂不支持此诊断。

4.
小肠扭 转：多见于青壮年，于饱食后剧烈活动等诱发，表现为
突发的剧烈腹部绞痛，多在脐周，常为持续性疼痛 伴阵发性加重，有
腰背部牵涉痛，
病人常不敢平卧，
喜胸膝位或蜷曲侧卧位，
呕吐频繁，
查体可扪及扩张的肠袢，
腹部
X
线符合绞窄性肠梗阻的表现，该病人
暂不排除此种可能。

5.
宫外孕：多见于年轻女性，月经多不规 律，当突然破裂时，可
以引起腹痛，伴有恶心、呕吐，查体右下腹肌紧，压痛，反跳痛，但
行妇 科
B
超检查可见输卵管周有积液，此病人暂不考虑此病。

6.
急性 胃肠炎：不洁饮食后阵发性腹痛腹胀、恶心呕吐，腹泻，
查体脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音亢，进血象高 ，大便有红白细胞。
此病人不能排除本病。

7.
上消化道穿孔：病人往有溃 疡病史，伴有上腹部疼痛，突然腹
痛漫及全腹，全腹压痛反跳痛，血常规示血象增高，但腹透见膈下有< br>游离气体，此病人暂不考虑此病。

8.
急性胆囊炎：患者感右上腹部持续性绞 痛，阵发性加重，伴恶
心，厌油感，查体：右上腹肌紧张，压痛，莫菲氏征阳性，肝区叩击
痛。 此患者右上腹无压痛，肝区无叩痛，暂不考虑此诊断。

9.
急性胰腺炎：多有暴饮暴 食史，表现为中上腹持续性疼痛，疼
痛可向腰背部放射，伴恶心、呕吐，可有发热。查体中上腹压痛，可
伴有反跳痛及肌紧张。
B
超、
CT
等影像学检查可协助诊断。本例本
人可进一步查淀粉酶、
B
超检查，以排除此诊断。

10.
急性肠道感染：有不洁饮食病史，病人出现腹痛、腹泻、恶
心、呕吐，伴发热、寒战，可出现腹胀，腹泻 多较重，可呈水样泻或
伴有粘液、脓血，严重感染可出现高度腹胀、肠麻痹，高热、寒战、
休克 等表现，本例病人有不洁饮食史，且有高热、寒战、腹痛、腹泻
等症状，故可能性较大。
11.
肠系膜上动脉栓塞：患者多有血栓形成高危因素，栓子脱落
阻塞肠系膜上动脉，导致 肠管缺血、坏死。一般发病急骤，突发腹部
剧烈绞痛，
恶心、
呕吐频繁，
腹泻 。
腹部平坦，
触软，
可有轻度压痛，
肠鸣音活跃。随着肠坏死发生，出现腹膜 炎体征，呕出暗红色血性液
体或出现血便。此患者房颤病史，属血栓形成高危因素，易出现栓子
脱落阻塞血管，
此患者目前不能排除此诊断，
需严密观察患者病情变
化。

〔颈部肿物鉴别诊断〕
：

1.
神经纤维瘤病：本病可单发，亦可多 发，临床表现为全身皮肤出现
褐色色素沉着斑点。皮肤可触及肿块，压痛明显。本例病人暂不支持
此项诊断。

2.
颈部结核性淋巴结：
可见颈部一侧或两侧多个肿大淋巴结 ，
早期淋
巴结质硬，
无压痛，
后淋巴结与周围组织粘连，
相互融合，
无法推动，
局部溃疡等，部分病人可有午后低热、咳嗽等症状，本病人目前无症
状，可 进一步检查，以排除此病。

3.
颈部转移癌：
多见于头面部肿瘤，
尤以鼻咽癌为最多见，
但胃肠道、
胰腺癌多经胸导管转移至左锁骨上淋巴结，质硬，可推动，病 人可有
原发肿瘤表现。
本病人可进一步请耳鼻喉科会诊，
以排除头面部肿瘤
转 移，可行全腹增强
CT
，结肠镜检查，以明确诊断。

4.
恶性淋巴 瘤：来源于恶性增生的实体瘤，多见于男性青壮年，肿大
的淋巴结常先出现于一侧或两侧颈侧区，
以后相互粘连成团，
生长迅
速，无疼痛，需要依靠淋巴结病理检查确诊，此患者不能排除本病 ，
可完善相关检查，行淋巴结取活检，以明确诊断。

5.
脂肪瘤
:
为正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢、躯干，境界清
楚，呈分叶状，质软，可有假囊性感、 无痛，生长缓慢，但可达巨大
体积。此患者目前不排除此诊断。

（乳腺癌）

乳腺癌骨转移：乳腺癌术后出现四肢或骨盆、椎体处疼痛，有
时可出现病理性骨折，
查 体可见局部压痛，
拍片可见溶骨性骨质破坏，
行骨扫描可协助诊断，本例病人无骨痛症状，暂不 支持，有条件可进
一步行骨扫描排除之。

乳腺癌肺转移：乳癌病人出现咳嗽、咳痰， 尤其是痰中带血，应
警惕肺转移，
早期查体无明显体征，
出现胸水或肺部感染可有相应 体
征，胸部
X
线检查可协助诊断，本例病人可进一步排除之。

（肝癌）

1.
肝癌破裂出血：
患者既往肝癌病史，突发右上腹痛， 如出血量
大，出现失血性休克症状，查体：右上腹部压痛，伴反跳痛，肝区叩
击痛，移动性浊音 阳性，腹穿可抽出血性液，查
CT
可见腹腔积液，
血常规示红细胞、血红蛋白下降，此 患者不能完全排除此诊断。

2.
肝癌肺部、腹腔转移：肝癌术后可发生远处转移，肺 转移可出
现咳嗽、咳痰、咯血，胸痛、呼吸困难等症状，胸部
X
线检查可发现
胸腔或肺部占位。
次病人需进一步检查明确之。
腹腔广泛转移可出现
腹水、腹胀、纳差 ，消瘦等不适。行腹部彩超或
CT
检查可发现转移
肿块。本例病人需行进一步检查排除 他处或肝内转移。

1.
原发性肝癌：多发生在病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、饮
用污染水等基础上，临床上表现为肝区疼痛，肝大，黄疸，肝硬化征
象，可有进行性消瘦、发热 、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质，
查体可触及肿大的肝，
有压痛，
肿瘤分子标记 物甲胎蛋白特异性较高。
此病人暂不排除此病，可行肿瘤标志物、增强
CT
进一步明确 。

2.
肝血管瘤：多无明显症状，可于查体时发现，肿瘤增大可有右
上腹胀 痛不适感，
压迫周围脏器可产生相应症状，

CT
可见肝脏占位，