妇科住院病历模板

2021年1月24日发(作者：齐燕铭)
.
住

院

记

录

婚姻：已婚
















职业：无业




















年龄：
31
岁

性别：女


















民族：汉族


















病史陈述者：
患者本人

主诉：间断性右下腹痛伴月经异常
2
年，加重
1
月余。
< br>现病史：患者近
2
年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时< br>疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续
40
分钟，剧烈疼痛发作时可伴 头
晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近
1
月余，患者自觉疼痛程度 加重，
发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”
，具体不详，未予治疗 。
遂就诊于我院，行
B
超提示：右卵巢囊肿
---
巧囊？左卵巢内钙 化区，宫内节育器。患者平
素经期
2-3
天，量少，色暗，近
2
年来 月经更短，有时经期
2
天结束，量更少。白带中偶有
血丝伴血腥味，同房后加重，外阴 瘙痒
1
月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，
自行停药。近
1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”
，异味加重。入我院
后外阴瘙好转。 自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。

既往史：
否认高血压、
糖尿病、
高脂血症，
否认心脏病、
肾病史，
否认肝炎、
结核病史。
否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。
< br>个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接
触史。
月经婚育史：
13
（
2-3/28
）××××
-×
-
×，
G2P1
，人工流产一次。避孕环避孕。
9
年
前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。

家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。

体


格


检


查

T 36.4
℃，

P70
次
/
分，

R 18
次
/
分，

BP100/70mmHg
，
BMI24 kg/
㎡

发育 正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合
作。全身皮肤无黄染、 苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全
身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸 形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，
眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜 无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄
染，双侧瞳孔等大正圆，直径
3mm
，对光反 射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，
乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口 唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无
破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及 颈动脉异常搏动，颈
静脉无怒张，
肝颈回流征阴性，
气管居中，
甲状腺不大，
未闻及颈部血管杂音。
胸廓无畸形，
双侧呼吸动度对称，
双侧触觉语颤对称，
未触及胸膜摩擦感，
双肺叩清音，
肺下界分别位于
双侧肩胛下角线第
精品

.
Ⅸ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异常 隆起，未触
及心尖搏动，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律不齐，心率70
次
/
分，第一心音强弱不等，
P2，各瓣膜区未闻及 杂音及附加音。周围血管征阴性。
腹部平坦，下腹部正中可见长约
8cm
疤痕，未见胃 、肠型及蠕动波；腹软，无压痛，无反
跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音 （
-
）
，肠鸣音
3
次
/
分，
未闻及腹部血 管杂音。脊柱无畸形，棘突无压痛、叩痛，四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正
常。关节无红肿、强直及畸 形，无肌肉压痛、萎缩。双下肢轻度水肿，双侧
Babinski
征（
-
）< br>。

专


科


检


查





外阴已婚未产型，阴道粘 膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清
洁度Ⅲ度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵 母菌芽孢及菌丝
TCT
无异常。宫颈未产型，可
见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动 度好，无压痛、举痛。双附件未及。

辅


助


检


查

B
超：右卵巢囊肿
---
巧囊？
























左卵巢内钙化区
























宫内节育器


















初步诊断：右卵巢附件肿物
---
巧囊？
























































盆腔子宫内膜异位症？
























































外阴阴道假丝酵母菌病








宫内节育器








剖宫产术后










精品