Graves病诊断治疗

2021年1月24日发(作者：施正荣)
Graves
病怎么诊断？

Graves
病叫
弥漫性毒性甲状腺肿

他是一种自身免疫性疾病

他的主要特征是，血清中存在

针对甲状 腺细胞上的
TSH
受体的抗体
（
TRAB
）

这种抗体分为两种

刺激性抗体（
TSAB
）和阻断性抗体（
TSHR
）

刺激性抗体
（
TSAB
）

刺激甲状腺↓

甲状腺激素的分泌增多
（甲亢）

甲状腺细胞增生
（弥漫性）

根据上面的这些，我们可以推理怎么诊断

诊断的必备条件（
2
点）：

甲亢
+
弥漫性甲状腺肿大

诊断的辅助条件（
3
点）：

（特殊体征
+
胫前黏液性水肿
+
相关抗体）

眼球突出（或其他浸润性眼征）

胫前黏液性水肿

TRAB
、
TSAB
、
TPOAB
阳性

下面我们就一一解析

甲亢怎么诊断？

高代谢的症状体征
+
甲状腺肿大

+T4
、
FT4
增高、
TSH
降低

问题来了，为什么是
T4
、
FT4
增高？

咋不是
T3
、
FT3
？

因为
T4
占甲状腺素
90%

且稳定性和重复性较
T3
好

你可知道
80%
的
T3
都是
T4
生的

其他几个方面医考君前两天都讲了

弥漫性甲状腺肿大

甲状腺肿大的原因很多，长个瘤子也会肿大

但是这个是
均匀弥漫增大
，小蝴蝶变大蝴蝶

怎么判断这个？

摸一摸
+B
超

摸一摸，超一超

（注意：极少数病人可无肿大）

眼球突出
（或其他浸润性眼征）

包括单纯性眼或者浸润性突眼

胫前黏液性水肿

胫骨前皮肤变厚变硬，表面不平

肤色呈棕红色，也可呈正常肤色

TRAB
、
TSAB
、
TPOAB
阳性

TRAB
、
TSAB
是两种针对甲状腺
TSH
受体的抗体

是这个疾病发生的根本原因

所以如果发现了这两种抗体不就完美了吗

但是他不是所有病人都出现阳性

TRAB
阳性率
75-96%
、
TSAB
阳性率
85-100%

不是
100%
，所以作为了辅助指标

TPOAB
是针对甲状腺过氧化物酶的抗体

出现了
TPOAB
这种自己人怼自己的抗体

说明这种甲亢是自身免疫因素导致的

诊断搞定了，那么就谈谈怎么治呗

Graves
病的治疗

三大法宝

抗甲状腺药物
+
碘
131+
手术治疗

1
、

抗甲状腺药物治疗

（
首选治疗
）

（
首选治疗
）

（
首选治疗
）

通过
抑制甲状腺激素的合成

治愈率大概
40%
，但复发率
50%

药物治疗对于碘
131
和手术治疗来说

功力还是有点弱爆了

所以他只适合
轻中度病情、孕妇和不宜手术者

当然也可以为碘
131
和手术治疗做准备

两类药物

硫脲类和咪唑类

硫脲类

常用

丙硫氧嘧啶（
PTU
）作用迅速、肝毒性大

咪唑类

常用

甲巯咪唑（
MMI
）肝毒性小，可致畸形

一般优先选用甲巯咪唑

妊娠期
1-3
个月甲亢、甲亢危象选丙硫氧嘧啶


甲亢病还常用到一种药物—
β
受体阻滞剂

因为甲状腺激素可以导致心率加快

β
受体阻滞剂阻断
β
受体，降低其兴奋心脏作用

同时他还有一个特殊功能，阻断
T4
转为
T3

T3
人小鬼大，含量小，但作用是
T4
的五倍

药物治疗无效或复发怎么办？

碘
131
治疗或手术治疗呗


碘
131
治疗


碘
131
是一种人工放射性核素

甲状腺又是爱碘之人，却不知他是个杀手

进入甲状腺细胞之后，就释放出
β
射线

释放的射线能杀死甲状腺细胞

但是这种射线射程短，仅仅
2
毫米

所以不会伤害到周围组织


这个直接杀死甲状腺细胞

治愈率较药物高一些，可以达到
85%
以上

但是问题是这个杀死多少甲状腺细胞不好把握

杀少了，甲亢没治好，稍微多杀点就甲减了

所以碘
131
治疗后甚至难以避免甲减

只是时间问题，每年甲减发生率增加
5%

10
年的发生率高达
40-70%

这种
甲减只能终身服用甲状腺激素来治疗
咯


那么碘
131
治疗适合那些人群呢

甲状腺大于
II
度肿大

这么多细胞分泌甲状腺激素，药物表示很无助

对抗甲状腺药物过敏

甲亢伴粒细胞减少

因为抗甲状腺药物可以导致粒细胞减少，所以不能用

甲亢合并心脏病和严重肝肾损害

基础代谢率增高和甲状腺激素直接兴奋心脏

可以心率增快、心肌收缩力增强，加重心脏负担

如果合并心脏病，必须尽快控制甲亢

抗甲状腺药物本来对肝肾功能有损害

严重肝肾功能损害
的不适合抗甲状腺药物治疗

有手术禁忌症或者拒绝手术的病人

手术不能做，药物效果又不好

那只能碘
131
治疗咯

注意：

妊娠和哺乳期妇女禁用碘
131
治疗

因为他能通过胎盘屏障和血乳屏障

造成胎儿和婴幼儿甲减


手术治疗


手术就是把多余的甲状腺切除了

临床常采用
次全切手术

就是左右各留
2-3
克甲状腺

虽然留了很少部分，但是在
TSH
受体抗体作用下

还是会继续长大而复发的，复发率
8%


哪些病人可以做这个手术呢？

1
、

甲状腺大于
80g

这个已差不多是正常的
4
倍了

分泌的甲状腺素量是巨大的

同时肿大的甲状腺可以压迫器官和神经

2
、

中重度甲亢吃药无效

病情较重，吃药又无效，可以考虑手术

3
、

胸骨后甲状腺肿

甲状腺肿大以后会往下掉

掉到胸骨后，胸骨后是一个相对有限空间

如果继续肿大，将压迫气管，必须手术

4
、

怀疑恶变

怀疑恶变的，肯定尽早手术切除

等转移了，那就后悔晚矣

注意：

妊娠期妇女甲亢治疗问题

首选抗甲状腺药物治疗

前
3< br>个月（
T1
期）：
吃
PTU
，因为
MMI
可 致畸

3
个月后（
T2T3
期）：
吃
MMI

因其肝毒性小

如果吃药无效，妊娠期又不能碘
131
治疗

那就做手术咯，但是< br>手术需放在
4-6
个月做
（
T2
期）

因为麻醉剂可致畸，手术可以造成流产早产

4-6
个月的时候风险相对较小

还有几种特殊的甲状腺甲亢类型，如甲亢危 象、甲亢心、
Graves
眼病等，医考君这里就不讲了，请
大家去书本看看，很简单 的。