最新妇科住院病历模板

2021年1月24日发(作者：项怀诚)
精品文档

住

院

记

录

婚姻：已婚

职业：无业

年龄：
31
岁

性别：女

民族：汉族


病史陈述者：
患者本人

主诉：间断性右下腹痛伴月经异常
2
年，加重
1
月余。
< br>现病史：患者近
2
年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时< br>疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续
40
分钟，剧烈疼痛发作时可伴 头
晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近
1
月余，患者自觉疼痛程度 加重，
发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”
，具体不详，未予治疗 。
遂就诊于我院，行
B
超提示：右卵巢囊肿
---
巧囊？左卵巢内钙 化区，宫内节育器。患者平
素经期
2-3
天，量少，色暗，近
2
年来 月经更短，有时经期
2
天结束，量更少。白带中偶有
血丝伴血腥味，同房后加重，外阴 瘙痒
1
月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，
自行停药。近
1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”
，异味加重。入我院
后外阴瘙好转。 自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。

既往史：
否认高血压、
糖尿病、
高脂血症，
否认心脏病、
肾病史，
否认肝炎、
结核病史。
否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。
< br>个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接
触史。
月经婚育史：
13
（
2-3/28
）××××
-×
-
×，
G2P1
，人工流产一次。避孕环避孕。
9
年
前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。

家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。

体

格

检

查

T 36.4
℃，

P70
次
/
分，

R 18
次
/
分，

BP100/70mmHg
，
BMI24 kg/
㎡

发育 正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合
作。全身皮肤无黄染、 苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全
身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸 形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，
眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜 无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄
染，双侧瞳孔等大正圆，直径
3mm
，对光反 射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，
乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口 唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无
破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及 颈动脉异常搏动，颈
静脉无怒张，
肝颈回流征阴性，
气管居中，
甲状腺不大，
未闻及颈部血管杂音。
胸廓无畸形，
双侧呼吸动度对称，
双侧触觉语颤对称，
未触及胸膜摩擦感，
双肺叩清音，
肺下界分别位于
双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间， 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，
未及胸膜摩擦音。心前区无异
精品文档

精品文档

常隆起，未触及心尖搏动，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊 心界不大，心律
不齐，心率
70
次
/
分，第一心音强弱不等，
P2，各瓣膜区未闻及杂音及附加音。周围血
管征阴性。腹部平坦，下腹部正中可见长 约
8cm
疤痕，未见胃、肠型及蠕动波；腹软，无
压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下 未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音（
-
）
，肠鸣音
3
次
/
分，未闻及腹部血管杂音。脊柱无畸形，棘突无压痛、叩痛，四肢无畸形，四肢肌力、
肌张 力正常。
关节无红肿、
强直及畸形，
无肌肉压痛、
萎缩。
双下肢轻度 水肿，
双侧
Babinski
征（
-
）
。

专


科


检


查





外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血 ，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清
洁度Ⅲ度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及 菌丝
TCT
无异常。宫颈未产型，可
见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动度好，无压 痛、举痛。双附件未及。

辅

助

检

查

B
超：右卵巢囊肿
---
巧囊？


左卵巢内钙化区


宫内节育器










初步诊断：右卵巢附件肿物
---
巧囊？


盆腔子宫内膜异位症？


外阴阴道假丝酵母菌病


宫内节育器


剖宫产术后













精品文档