多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识

2021年1月24日发(作者：鞠萍)
多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识






一、概述多囊卵巢综合征
(polycystic ovary syndrome
，
PCOS)
又称
Stein-Leventhal
综合征，由
Stein
和
Leventhal
于
1935
年首次报道
[1]
，
是由遗传和环境因素共同导致的常见内
分泌代谢疾病。在 育龄妇女中，其患病率约为
5%~10%[2]
，
常见的临床表现为月经异常、不孕、 高雄激素血征、卵巢多
囊样表现等，可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱等代谢异
常，是
2
型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危
因素
[3,4]
。
二、流行病学
PCOS
的患病率因其诊断标准、种族、地区、
调查对象 等的不同而不同，
高发年龄段为
20~35
岁。
根据
2003
年鹿特丹诊断标准，我国育龄期妇女的患病率为
5.6%[5]
。
三、病因学
PCOS
的发病机制目前尚不明确，与遗传及环境
因素密切相关，涉及神经内分泌及免疫系统 的复杂调控网
络。

(
一
)
遗传因素
PCOS与遗传有关，有家族聚集性，患者一级
亲属患
PCOS
的风险明显高于正常人群。 家系分析显示，
PCOS
呈常染色体显性遗传或
X
染色体连锁显性遗传，但不
完全遵循孟德尔遗传定律
[6,7]
。
PCOS
是一种多基因病，目
前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关
基因和慢性炎症因子相关基因等[8]
。

(
二
)
环境因素环境因素参与了
P COS
的发生、发展。宫内高
雄激素环境、环境内分泌干扰物如双酚
A
、持续 性有机污染
物如多氯联苯
(PCBs)
、抗癫痫药物、营养过剩和不良生活方
式等均可能增加
PCOS
发生的风险
[9,10,11]
。
四、临床表现
(
一
)
月经异常及排卵异常月经异常可表现为周期不规律
(
即初潮
2
年后仍不能建立规律月经
)
、
月经稀发
(
即周期≥
35d)
、
量少
或闭经
(
停经时间超 过
3
个以往月经周期或≥
6
个月
)
，
还有一
些不可预测的出血。
排卵异常表现为稀发排卵
(
每年≥
3
个月不排卵者
)
或无排卵。

(
二
)
高雄激素的临 床表现
1
．多毛：上唇、下颌、胸背部
(
包
括乳晕
)
、下腹部
(
包括脐周及脐中线
)
、大腿内侧可见较粗的
体毛，阴毛 呈男性型分布，
mFG
评分中国人群大于
4
分，
即
提示多毛
[12]
。

2
．痤疮：大约
25%~35% PCOS< br>患者伴有痤疮，而
83%
女性
严重痤疮患者是
PCOS
。伴有 高雄激素表现的痤疮多见于青
春期后痤疮，皮损表现为粉刺、丘疹、脓疱和结节，好发于
面部中 下
1/3
处，常伴有明显皮脂溢出和月经前期加重，对
常规治疗抵抗。
临床常 用
Pillsburg
四级改良分级法将痤疮严
重程度分为Ⅰ
-
Ⅳ级
[13]
。

3
．脱发：常表现雄激素源性脱发，头发从前额两侧开 始变
纤细而稀疏，逐渐向头顶延伸，但前额发际线不后移。

4
．男性化体征 ：声音低沉，喉结突出，女性第二性征逐渐
减退与消失，如乳房变小、阴蒂增大。

(
三
)
胰岛素抵抗相关的代谢异常
1
．肥胖：
PCOS
患者肥胖的
患病率为
30%~60%[14,15]
，以腹型肥胖为主。我国有34.1%~43.3%
的
PCOS
患者合并肥胖
[5]
。
2
．黑棘皮病：它是高胰岛素血症在皮肤的表现，是高代谢
风险的临床标志之一 。多发生于颈部、腋窝、腹股沟以及乳
房下方，皮肤表现为绒毛状角化过度及灰棕色色素沉着。

3
．
糖调节受损
(IGR)/2
型糖尿病：
IGR
包括空腹血糖受损
(IFG)
及糖耐量受损
(IGT)
，
PCOS< br>患者以餐后血糖升高为主，
IGT
的风险显著高于年龄和
BMI
匹配的 女性。流行病学调查显
示，
PCOS
患者中
IGT
发生率约为
35%[15]
，
2
型糖尿病发生
率约为
10%[15]
。

4
．脂代谢异常：约
70%
的
PCOS
患者存 在脂代谢异常，主
要表现为三酰甘油
(TG)
、低密度脂蛋白
(LDL)以及非高密度
脂蛋白
(nHDL)
升高；与年龄、体重指数
(BMI)< br>匹配的对照者
相比，
非肥胖型
PCOS
患者也存在低
HDL< br>、
高极低密度脂蛋
白
(VLDL)
和高
LDL
的特征
[15]
。

5
．
非酒精性脂肪肝
(NAFLD)
：
PCOS
患者较年龄和体重匹配
的正常妇女更易患
NAFLD，
且病理评分更高
[16]
。
高雄激素
血症的
PCOS
患者较非高雄激素血症的
PCOS
患者更易发生
NAFLD[17]
。

6
．高血压：
PCOS
患者常以收缩压升高为主，
30
岁以后其
发病率开始增加，
30~45
岁达到正常同龄人的
3~5< br>倍，绝经
后期亦是正常人群的
3
倍
[18,19]
。

7
．心血管疾病风险：随着年龄的增长，
PCOS
患者心血管疾
病风 险显著升高
[20]
。
PCOS
患者血管功能不良与肥胖相关。
此外 ，与年龄和
BMI
匹配的非
PCOS
患者相比，
PCOS
患 者
中颈动脉内膜中层增厚、冠状动脉钙化以及轻度主动脉钙化
更为显著
[21,22]
。

(
四
)
代谢紊乱对女性生殖功能及围产期的影响肥胖和 胰岛素
抵抗被认为可以破坏窦卵泡的发育，干扰下丘脑
-
垂体
-
卵巢
轴，导致慢性不排卵
[23]
。研究显示，肥胖
PCOS
患者不孕< br>率更高，而且对诱导排卵的药物反应性差，胚胎质量也差，
体外受精
(IVF)
移植成功率、
怀孕率、
活产率均低，
流产率高，
妊娠并发症多
[24 ]
。另外，孕前期和孕早期的胰岛素抵抗会
增加患者孕期糖尿病、高血压和先兆子痫的发生率， 导致胎
盘功能不全、流产、先天畸形、早产、死产，首次剖宫产率
升高，新生儿并发症增多，同 时胎儿成年后出现肥胖、胰岛
素抵抗和糖尿病的风险增加
[24]
。有研究显示，血浆 和卵泡
液中硬脂酸、油酸的浓度与卵母细胞的发育能力和不良的妊
娠结局有关
[25]
。

五、
诊断及鉴别诊断
(
一
)
诊断依据
1
．
病史询问：
患者月经情
况
(
初潮时间、月经周 期、月经量等
)
，有无高雄激素血症临
床表现
(
多毛、痤疮等
)
，代谢异常情况
(
肥胖、糖尿病、高血
压等
)
，
目前是否有生育要求，
既往有无不孕病史及不良妊娠
史，
饮食和生活习惯，
家族中是否有肥胖、
糖尿病、
高血压、
冠心病患者以及女性亲属是否存在月经异常、不 良生育史和
妇科肿瘤病史，都需仔细询问。

2
．体格检查：测定身高、体重 、腰围、臀围、血压，评估
多毛和痤疮，检查有无甲状腺肿大，评估乳房发育情况
(Tanne r
分级
)[26]
，
并了解有无挤压溢乳，
是否有萎缩纹、
黑
棘皮病及阴蒂肥大。

3
．实验室检查：
(1)
生殖轴的 评估：①高雄激素血症的评估：
目前没有适用于临床广泛开展的精准评估方法，最常用的是
测定 血清总睾酮水平。由于不同单位测定的方法和参考范围
不同，如果测定值高于当地女性参考范围的正常上 限即可考
虑高雄激素血症。
PCOS
患者血清总睾酮正常或轻度升高，
通常不 超过正常上限的
2
倍，可伴有雄烯二酮升高，硫酸脱
氢表雄酮
(DHEA-S )
正常或轻度升高。
若有条件，
建议同时测
定性激素结合球蛋白
(S HBG)
，计算游离雄激素指数
(FAI)
＝
[
总睾酮
(n mol/L)
×
100/SHBG(nmol/L)]
，
能更好地反映体内活
性睾酮的水平，
FAI
正常值为
0.7~6.4[27,28]
。② 黄体生成素
(LH)
、卵泡刺激素
(FSH)
、雌二醇：月经第
2~ 5
天或
B
超未
见优势卵泡时进行测定。部分
PCOS
患者可 伴有
LH/FSH
比
值≥
2
。
③抗苗勒激素
(AM H)
：
若有条件，
建议检测
AMH
以
协助诊断，
P COS
患者的血清
AMH
水平较正常增高。
(2)
其
他内分 泌激素测定排除相关疾病
(
详见鉴别诊断
)
：甲状腺功
能、
肾上腺皮质功能、
血清催乳素、
血清
17-
羟孕酮
(17-OHP)
等。
(3)
代谢风险和心血管疾病风险评估：①葡萄糖耐量试验
(OGTT) +
胰岛素释放试验
(IRT)
测定：
推荐
5
点法
( 0
、
30
、
60
、
120
、
180 mi n)
。②其他指标：血脂、肝功能、肾功能、
C
反
应蛋白、同型半胱氨酸、心 电图、颈动脉超声，若有条件可
行体脂率分析。

4
．子宫及附件超声检查： 超声检查前应停用性激素类药物
至少
1
个月。月经周期的第
3~5
天
(
月经规律者
)
或无优势卵
泡状态下行超声检查，稀发排卵患者若有 卵泡直径
>10 mm
或有黄体出现，
应在以后周期进行复查。
推荐腔内超声 检查，
无性生活者需经直肠超声检查、有性生活者经阴道超声检
查。需注意的是卵巢多囊
(PCO)
并非
PCOS
所特有。正常育
龄妇女中
20%~30%
可有
PCO
，
PCO
也可见于口服避孕药后、
闭经等情况。

5
．
诊断标准：
(1)
育龄期
PCOS
的诊断：
根据
2011
年中国
PCOS
的诊断标准
[29]
，
符合以下条件：
疑似
PCOS
：
月经稀发或闭
经 或不规则子宫出血是诊断的必须条件。另外再符合下列
2
项中的
1
项：
(a)
高雄激素表现或高雄激素血症；
(b)
超声表现
为
PCO< br>。标准的评估方法：
(a)
月经稀发，月经周期
35 d~6
个月；< br>闭经：
继发性闭经
(
停经时间≥
6
个月
)
常 见；
原发性闭
经
(16
岁尚无月经初潮
)
少见；不规则子宫 出血，月经周期或
经量无规律性。
(b)
高雄激素表现包括痤疮
(
复 发性痤疮，常
位于额、双颊、鼻及下颌等部位
)
、多毛
(
上唇、下颌 、乳晕
周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发；高雄激素血症依据
总睾酮的测定，睾酮水平与临 床高雄激素症状的程度无相关
关系。
(c)PCO
诊断标准：一侧或双侧卵巢内直径< br>2~9 mm
的
卵泡数≥
12
个
/
卵巢，
和
(
或
)
卵巢体积≥
10 ml[
卵巢体积按
0.5
×长径×横径×前后径
(cm)
计算
]
。
排除诊断：
排除其他类似
的疾病是确诊
PCOS
的条件。部分
PCOS
患者可 伴有催乳素
轻度升高，但如果催乳素水平升高明显，应排除垂体催乳素
瘤；
对稀发排卵 或无排卵患者，
应测定
FSH
和雌二醇水平以
排除卵巢早衰和中枢性闭经、测 定甲状腺功能以排除甲减
/
甲亢引发的月经紊乱；如高雄激素血症或明显的高雄激素临
床表现，应排除非典型性肾上腺皮质增生
(NCAH)
、皮质醇
增多症、分泌雄激素的 卵巢肿瘤等。确诊
PCOS
：具备上述
疑似
PCOS
诊断条件后还必 须逐一排除其他可能引起高雄激
素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确诊。
(2)
青春 期
PCOS
的诊断：对于青春期
PCOS
的诊断必须同时符合以下
3
个指
标，包括：①初潮后月经稀发持续至少
2
年或闭经；②高雄
激素 血症或高雄激素的临床表现；
③超声下卵巢
PCO
表现或
体积增大
( >10 ml)
；同时应排除其他疾病。

6
．胰岛素抵抗的评估方法：胰岛 素抵抗是指胰岛素效应器
官或部位对其转运和利用葡萄糖的作用不敏感的一种病理
生理状态。< br>一些临床特征可以提示胰岛素抵抗，
如腹型肥胖、
血脂异常、黑棘皮病、高血压、糖调节 异常
[30]
。
(1)
金标准：
高胰岛素正糖钳夹试验，
用 平均血糖利用率
/
平均胰岛素浓度
(M/I)
进行判断，实验复杂，不作为常 规检查，仅用于科研。
(2)
空腹胰岛素测定：由于检测方法和人群的差异，建议高于
当地正常参考值
2~5
倍者判定为胰岛素抵抗和高胰岛素血症
[31,32]
。空腹胰岛素正常或轻度升高不能排除胰岛素抵抗。
(3)
稳态模型评估的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)
：
空腹胰岛素
(
μ
U/ml)
×空 腹血糖
(mmol/L)/22.5[33,34]
，或量化胰岛素敏
感指数
(QUICKI)1/[Log
空腹胰岛素
(
μ
U/ml)
×空腹血 糖
(mg/dl)][35]
。参考范围依据当地人群的测定值。
(4)
口服 葡萄
糖耐量试验
(OGTT)
及胰岛素释放试验：
建议采用
5
点法。
糖
负荷后胰岛素分泌曲线明显升高
(
高峰值超过基础值的
1 0
倍
以上
)
，
胰岛素曲线下面积增大，
或胰岛素分泌延迟、
高峰后
移至
120 min
，
或胰岛素水平
180 min
时仍不能回落至空腹水
平
[30]
。

7
．
PCOS
患者代谢综合征诊断标准：见表
1
。

(
二
)
鉴别诊断
1
．先天性肾上腺皮质增生
(CA H)
：非经典型
CAH
，因
21-
羟化酶缺陷导致。此病以肾上腺源 性的雄激素
轻度升高为主。
鉴别主要依赖基础状态下及
ACTH
兴奋后的17-
羟孕酮
(17-OHP)
的测定。基础
17-OHP10 ng/ ml
，则诊断
为
CAH
；若
17-OHP
在
2~1 0 ng/ml
之间，需要进行
ACTH