尿路感染病历模板

2021年1月24日发(作者：上官清)
患者王英，女性，
18
岁，汉族，未婚，主因：尿频、尿急、尿痛伴下腹
部疼 痛
10
天。于
2016/11/01 18:56
以
“
下尿路感染
”
收住入院。

一、病例特点：

1.
病史：患者自述于
10
天前无明显诱 因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不
适，伴下腹部酸胀痛，无发热，每次尿量不多，尿时呈烧灼感，肉眼血
尿，呈洗肉样，当时到我院门诊行尿常规检查：
WBC+2
，
PRO+2，给予头
孢类抗炎药物治疗
10
天，
上述症状未见明显缓解。
今 日来我院门诊就诊，
患者仍觉下腹部胀痛、尿频、尿急、尿痛，无咳嗽、咳痰、发热、以

下尿路感染

收住入院。患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心
慌，无咳嗽、咳 痰，无腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体
重无明显增减。

2.
查体：
T
：
36.4
℃
P
：
80
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
120/75mmHg
发育正常，
营养中等，
神志意识清楚 ，
痛苦病容，
步入病房，
主动体位，
查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染 、
苍白、
出血斑点，
浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均 匀，头部活动自如。五官端正，双
眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常
分泌物，鼻窦区无压痛。 口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素
沉着，
牙龈无红肿、
溢脓、
出血 、
溃疡，
咽部充血水肿，
无异常分泌物，
双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异 常，舌面无异常，舌运动无震颤、
偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位
置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语
颤两侧对称，未触及胸膜 摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻
及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围 正常，心尖
区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率
80
次
/
分 ，律齐，心音正
常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，下腹部略压
痛，肝、 脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，
腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无 叩击痛。全腹肠鸣音正常，
3-4
次
/
分，未闻及气过水声。肛门直肠未查， 外生殖器未查。脊柱发育
正常无畸形，双下肢活动无受限，无红、肿、热、痛。四肢无畸形、水
肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。

3.
专科情况：
T
：
36.4
℃
P
：
80
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
120/75 mmHg
，
腹部形态正常，下腹部略压痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块
及肿 块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无