妇科病历入院记录书写及示例

2021年1月24日发(作者：童贯)
妇科病历入院记录书写及示例

一、妇科病历书写内容及要求

（一）病史

1.

现病史


详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。

（
1
）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，
有无血块 ，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤
紫癜等。
< br>（
2
）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外 阴
瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等）
，白带排出量与月经、孕产关系等。

（
3
）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及
尿潴留等 鉴别。

（
4
）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其 他症状（如闭经、早孕
反应等）
，腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、 尿频、腹泻等）
，治
疗情况，以及以往有无发作史或手术史。

（
5
）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。

（
6
）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”
，有无胃、肠、心、肾及血液 系统疾病及接触
者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

2.


个人史

（
1
）月经史：初潮年 龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次
月经时间。

（< br>2
）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。
< br>（
3
）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女）
，及
每次孕产期有无感染、
难产、
大出血等异常情况。
末次妊娠年月 ，
曾否采用避孕措施，
方法、
效果如何，有无副作用或并发症。

3.


家族史

有无遗传性或传染性疾病，如畸形、< br>血友病、
白化病、
高血压、
癌肿、结核等。

（二）体格检查

1.
按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏 密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是
否良好，有无硬块。

2.
常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。

（三）检验及其他检查

1.
血、尿、粪常规及其他有关检查。

2.
白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。

3.30
岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。

4.
按需要 进行心电图、超声波、
X
线、
CT
等检查。