深圳市生育保险医疗费用申请表

2021年1月24日发(作者：田必裕)
深圳市生育保险医疗费用申请表

编号：

基
本
信
息

姓名

参保人

社保个人

电脑号

姓名


身份证件

号码




















联系电话


参保人未

就业配偶


身份证件

号码



















生育的医疗

费用

产前检查□

顺产□（

胞胎）

难产□（剖宫产、胎头吸引、胎头旋转、产钳助产、臂位助产）
（

胞胎）

□满
4
个月中期妊娠引产术

□未满
4
个月流产术（压吸宫）

□未满
4
个月流产术（钳刮术）

□未满
4
个月药物流产

□放置宫内节育器

□取出宫内节育器

□输卵管结扎术

□物卵管复通术

□输精管结扎术

□输精管复通术

□皮下埋植术

申
请
项
目

计划生育

手术

出院或手术结束

日期：

开户银行


年

月

日

开户名


银行账号


本
人
对
以
上
所
提
供
的
信
息
确
认
无
误
并
已
知
晓
相
关
情
况
。

申请人签名：

年

月

日

委
托
办
理


非申请人本人办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效：

本人要托

先生／女士（身份证件号码

）办理生育保险待遇
申请的有关事宜，代办人与本人关系

，联系电话为

。


代办人签名：

年

月

日

说明：

1
、参保人未就业配偶一栏仅需报销未就业配偶生育医疗费用填写；

2、出院或手术结束日期费用日期按以下规则填写：报销产前检查及分娩费用的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有分娩的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有中期引产的填写引产手术出院日期，< br>报销计划生育手术项目的填写出院日期或手术结束日期；

3
、如需报销不同情 形项目的费用，分别填写本申请表并分别准备申请材料（产前检查可与分娩／引产术同
时申报）
；

4
、委托申请的，还需填写“委托办理”栏井提供代办人身份证明，验原件复印件；

5
、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。

※
报
销< br>所
需
申
请
材
料
详
见
该
申< br>请
表
背
页
；