妊娠滋养细胞疾病诊疗指南

2021年1月24日发(作者：吉底俱)
妊娠滋养细胞疾病诊疗指南

新西兰妇科肿瘤协会于
2014
年在
New Zealand Ministry of
Health
发布妊娠滋养细胞疾病诊疗指南。

背景及引言

妊娠滋养细胞疾病
（
GTD
）
是妊娠相关的一系列疾病，
包括葡萄胎
（完全性葡萄胎和部分性葡萄胎）
，
侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌以及胎盘部
位滋养细胞肿 瘤
(PSTT)
。妊娠滋养细胞肿瘤（
GTN
）是指需要化疗的
妊 娠滋养细胞疾病。
GTN
通常继发于葡萄胎（
60%
）、人工流产或自然流产病史（
30%
），正常妊娠或者异位妊娠病史（
10%
）。

GTN
最常见于葡萄胎后
hCG

持续增高

。
孕妇中
GTD
的发病率为

1/200-1000< br>，
各种族发病率各异，
亚洲女性高发，
与非亚裔女性相比，
二者发病率 分别为
1/390
和
1/750
，
足月妊娠后发病率为
1/50000
。
此类疾病多见于
15
岁以下的少女及
45
岁以上的中年妇女。

病理机制和染色体倍性

部分性葡萄胎为三倍 体，一条染色体来源于母亲，两条来源于父亲。
此类胚胎通常于妊娠
8-9
周死亡 ，多见于双精子受精。完全性葡萄
胎常常为二倍体，
源于父系染色体复制或者双精子与空卵子结 合
（缺
乏母体基因）。染色体核型通常为
46
XX
（单精子复制其
DNA
，
75%
）
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或者
46 XX
，
46XY
（双精子妊娠，
25%
）。胎盘部位肿瘤为二倍体，
源于正常胚胎 或者完全性葡萄胎。

临床表现

1.
妊娠期


早孕期的不规则阴道流血，
较高的
hCG
，
子宫大于妊娠
周数，
剧吐，
子痫前期和甲状腺机能亢进；
超声：
特殊的影像学表现，
常见于完全性葡萄胎。

2.
肉眼的组织学表现


部 分性葡萄胎通常和正常妊娠物相似，
因此
常常被漏诊；
完全性葡萄胎表现为串状葡萄样 组织，
通常仅见于妊娠
中期，
由于妊娠滋养细胞疾病通常早期即被诊断，
因此 这点也很少见。

3.
妊娠后不良事件


妊娠结束后持续阴道流血是罹患
GTN
的高危
因素，
妊娠后出现 持续或不规则阴道流血时应行尿妊娠试验，
呼吸困
难或神经学异常表现等转移症状很少出现，阴 道
GTN
通常发生于穹
窿或者前壁下段，由于血管丰富通常出血严重，因此应该避免活检。

各型妊娠滋养细胞疾病的诊断要点

1.
葡萄胎：根据基因型和病理特点分为部分性和完全性葡萄胎，早
期妊娠时（小于
8-12
周），
HE
染色很难区分二者的病理，因此常
常需要染色体分型和
p57
免疫组化来鉴别诊断。

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2.
侵袭性葡萄胎：
通常见于葡萄胎后
hCG
持续增高、
不规则阴道流
血、腹痛或者水肿。诊断此类疾病时需要定量监测血
hCG
和肿瘤

hCG
。

3.
绒毛膜癌通常 继发于完全性葡萄胎（
25-50%
）：症状有不规则阴
道流血、盆腔包块或者远处脏 器转移（肝、肺、脑）的表现。
hCG
通
常是升高的，
由于此类肿瘤常常伴 随出血和坏死，
病理诊断通常比较
困难。

4.
胎盘部位滋养细胞肿瘤

（
PSTT
）

：很少见，通常进展缓慢，继
发于葡萄胎，非葡萄胎流产或者足月妊娠。
PSTT
通常伴随妇科肿瘤
的表现，约
1/3
存在远处转移，部分患者出现高泌乳素血症及肾病
的表现。血
hCG
水平通常比较低甚至正常，数值通常和肿块体积相
关，显微镜下可见细胞内
HPL
。这类此病常常对化疗药物不敏感。

5.
上皮样滋养细胞肿瘤（
ETT
）：


更为少见，常常被误诊为宫颈
鳞状细胞癌，绒毛膜癌或者胎盘部位滋养细胞肿瘤，约
1/3
患者合
并远处脏器转移，常见于肺。血
hCG
水平通常比较低， 和胎盘部位
滋养细胞肿瘤一样，
上皮样滋养细胞肿瘤性质不明，
良性也可进展为
恶性，且对化疗药物抵抗。

葡萄胎的手术治疗

1.
清宫术


不论子宫大小，
负压吸引术常常是首选的治疗方案，但
后续化疗几率更高。
术前用药软化宫颈便于扩宫且有利于围手术期安
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全。
根据肿块的大小选择合适的吸引 器，
并使用扩宫条持续扩张至相
应的直径。通常扩张至
12
mm
（国内一般最大为
10
号扩宫条）比较
方便操作。

清宫术后可肌注缩宫素促进宫缩止血，
有学者认为予以缩宫素治疗可
能导致滋养细胞的 扩散。
但是有报道指出术前予以缩宫素刺激子宫收
缩不会增加疾病持续进展的风险。
R h
阴性的患者需要接受
Rh
免疫
球蛋白治疗，因为滋养细胞层表达
Rh
因子。

2.
二次清宫术


对于葡萄胎而言，
是否常规予以二次清宫术并无临
床指证得以参考。


由多学科会议组（
MDM
）讨论后决定是否予以二
次清宫。目前并 无证据表明二次清宫可以避免化疗，二次吸宫术后

70%

以上的病人仍需要化疗，且子宫穿孔机率较高（
8%
）。

妊娠物的组织病理学特征


所有在院的自然流产和保留的妊娠物必须送检病 理，
常规的终止妊娠
无需送检。若清宫术后妊娠物未送检，
3
周后应该复测
hCG
（尿妊娠
试验即可）。由于
GTD
可以继发于各型妊娠，因此建议每次清宫术
后都应将妊娠物送检病理。

初次诊断


4
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所有葡萄胎患者应该由指定的社区医师负责，
随访内容包括：
完整的
病史，包 括孕前体检及生育情况，末次月经，人流日期和口服避孕药
的病史及症状，妇科检查及查体有无远处转移 ，胸片，肿瘤
hCG
。

葡萄胎的随访

1.
总的原则：
葡萄胎患者应定期检测肿瘤
hCG

水平，
随访计划应
该由特定的有治疗
GTD

经验的医疗中心制定（妇科肿瘤协会或内
科肿瘤医师）
，
肿瘤
hCG
结果应该由指定的医师或者护士追踪随访。

2.
随访

（
1
）
hCG
水平


与妊娠期监测的
β
-hCG

不同，
GTD
监测的是总

hCG
水平，由于治疗方案取决于
hCG
的水平，因此每位患者必须定
期连续检测血
hCG
，
血清
hCG
的半衰期为
24-36
小时，
其数值高低
与细胞数目相 关，
10
4
-10
5

个瘤细胞可分泌
5IU/L
的
hCG
。

（
2
）

随访间隔：
每周检测一次
t-hCG
，直至连续两次测量均为阴
性，转阴后每月测量一次。

（
3
）

随访时间：
随
GTD
的病理类型而定（医疗中心或
MDM
系统评
估后诊断的患者）：

表
1.
随访时间表


病理类型


随访时间


5
/
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部分性葡萄胎

完全性葡萄胎


多胎妊娠后的葡萄胎


未经系统评估的患者（当作完全
性葡萄胎治疗）

t-hCG
转阴即可

t-hCG
转阴后随访
6
个月

每月
1
次，共随访
12
个月

转阴后随访
6
个月

3.
临床随访：
首次就诊后，
若肿瘤
hCG
持续下降良好，
患者应
8-10
周随访一次直至正常月经来潮，如果肿瘤
hCG
未能转阴，患者应转
诊于 葡萄胎诊疗中心或者由妇产科肿瘤专家进行病例分析讨论，
随访
结束后再发
GTN
的可能性分别是
0
（部分性葡萄胎）和
0.3%
（完全
性葡萄胎）。

妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准


以下诊断标准适用于诊断及随访期
间的任何时间段

组织病理学为侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌或者胎盘部位滋养细胞肿
瘤

；
连续四次测量肿瘤
hCG
持平持续
3
周以上
（即第
1/7/14/21
天），持平是指数值变化
10%
以内；肿瘤
hCG
连续两周以上监测持
续增高（即第
1/7/14/
天），增高是指数值增加大于
10%
；

同时肿瘤
hCG
上升时还需排除新发妊娠的可能；
清宫
4
周后，
血清

hCG
大于
20000
IU/ L
（考虑子宫穿孔的风险）
；
肿瘤发生远处转移，
例如脑、肝、胃肠道或者胸 片提示肺部直径大于
2
厘米的包块；大
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多数葡萄胎在清宫术自然消失，
但是病变持续或者 进展为恶性病变时
需要行化疗：

表
2.
化疗表


病理类型

部分性葡萄胎

完全性葡萄胎

化疗率

0.5%-4%

15%-20%

持续妊娠滋养细胞疾病的子宫切除疗法

子宫切除对于持续
GTD
而言并非常规治疗方案，美国的两项小规模
研究显示葡萄胎患者行子宫切除术后仍需化疗的机率为 3-10%
，
因此
子宫切除术后仍然需要密切随访；
考虑行子宫切除术 时，
应对患者行
胸部、腹部及盆腔
CT
检查以及盆腔
MRI
检查进行肿瘤分期，否则
已发生远处转移者，全子宫切除是禁忌症。

葡萄胎的预防性化疗

预防性化疗不是常规的治疗方案，
4
项前瞻 性随机试验表明葡萄胎术
后患者予以预防性化疗可以降低葡萄胎相关的滋养细胞疾病的风险
（例 如持续性葡萄胎，侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌），然而，预防性化
疗的患者仍然需要定期随访，
而 且治疗后复发的患者将需要更多疗程
的化疗。

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