黄疸大病历书写范文住院病历书写的范文

2021年1月23日发(作者：浦博)

黄疸大病历书写范文住院病历书写的范文


中医
(
中西医结合
)
病历书写范文



住

院

病

历



姓名：
.
性别：男

年龄：
5
岁

民族：
.
出生地：
.


婚况：未婚

职业：
.
单位：
.
邮政编码：
..


常住地址：
...


入院时间：
xx年
4
月
13
日
10
时

病史采集时间 ：
xx
年
4
月
13
日
10
时



病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：基本可靠

发病节气：清
明后



主诉：反复发热、咳嗽
5
天



现病史：缘患儿
5
天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有
痰，鼻塞，呕吐 胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及
静滴先锋
VI
、鱼腥草治疗，症状未 见改善。于今天再次来我院门诊


求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入 院时症见：患儿
精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳
痛，无耳鸣，纳 呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。



既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。



个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不
详。出生时无窒息、缺氧史，无 病理性黄疸，混合喂养，按时添加
辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。



过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。



月经婚育史：



家族史：父母健康。否认家族遗传病史。



体

格

检

查


T 37
℃
P 92
次
/
分
R 20
次
/
分
bp


整体状况：





望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。



望色：正常面容，色泽偏白。



望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。



望态：体位正常，姿势自然，步态正常。



声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮
鸣、呻吟等异常声音。



气味：无特殊气味。



舌象：舌红，苔白。



脉象：脉浮数。



皮肤、粘膜及淋巴结：



皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄 染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，
无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛
痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。





淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压
痛，活动度好，无粘连。



头面部：



头颅 ：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均
正常，无疖、癣、疤痕。



眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径
2.5mm
，对光反应灵敏。



耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压
痛，听力正常。



鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。



口腔：口 唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或
肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（< br>+++
），双侧扁桃体
II0
肿大，腭垂居中。





颈部：



形：对称，无异常肿块。



态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。



气管：位置居中。



甲状腺：无肿大或结节。



颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。



胸部：



胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正 常，无局部隆起、凹陷、
压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异
常。< br>


乳房：大小正常，无红肿压痛。



肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清
音，肺肝浊音 界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸


音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、
哮鸣音。



心：心尖搏动位于第
4
、
5
肋 间左锁骨中线内
0.5cm
，无负性
心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感， 心脏左右浊音界
如右图。心脏搏动节律整，心率
92
次
/
分，心音正 常，各瓣膜听诊
区未闻及病理性杂音。



血管：



动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动
脉无抢击音。



周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异
常搏动，
Duroziez
氏征
(
－
)
。



腹部：



视 诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，
无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉 曲张、胃肠蠕动波。



触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。





叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。



听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。



肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。



胆囊：未触及，胆囊区无压痛。



脾脏：未触及，脾区无压痛。



肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。



膀胱：未触及，输尿管无压痛点。



二阴及排泄物：



二阴：前后二阴正常。



排泄物：未查。



脊柱四肢：





脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压 痛，运动度不受
限、两侧肌肉无紧张、压痛。



四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无
红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度 正常，无畸形，下肢无水
肿、静脉曲张。



指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。



神经系统：



感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正
常。



运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运
动及步态正常。



浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。



深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射
正常。





病理反射：
Hoffmann (
－
)
，
Babinski (
－
)
，
Gordon
(
－
)
，
Chaddock (
－
)
，
Kernig (
－
)
。



实验室检查：血分析：
WBC 12.6x10e9/L
，
GRAN%76.2%
。



胸片示：双肺支气管感染。



辨病辨证依据：



四诊合参，本病当属祖国医学之 “咳嗽”范畴，证属“风热
型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气
失 于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感
受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关， 肺气受损则脾气亦虚，故
见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮
数均 为外感风热之征。



西医诊断依据
:

1.
病史：反复发热、咳嗽
5
天。




2.
症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，
纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血
(+++)
，双扁桃体
II
°大。双 肺呼
吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。


3
、

辅助检查：血分析：
WBC 12.6x10e9/L
，
GRAN%76.2%
，胸片
示：双肺支气管感染。



入院诊断



中医诊断：咳嗽



风热型



西医诊断：急性支气管炎



实习医师：



住院医师：



（ 一）入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真
负责，取得患者的信任和协作，询问时既要 全面又要抓住重点；应


实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为 了获得
必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。


1
、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生
地，现住址，工作单位，
___
号，邮政编码，电话，入院时间，记
录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求： （
1
）、年龄要
写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、
“ 孩”、“老”等。（
2
）、职业应写明具体工作类别，如车工、待
业、教师、工会干部 等，不能笼统地写为工人、干部。（
3
）、地
址：农村要写到乡、村，城市要写到街道 门牌号码；工厂写到；车
间、班组，机关写明科室。（
4
）、入院时间、记录时间要注 明几时
几分。（
5
）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清
者 要写明代诉人姓名及与患者的关系等
.

2
、主

诉：（
1
）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及
其发生时间、性质或 程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主
诉语言要简洁明了，一般以不超过
20
字 为宜。（
2
）、不以诊断或
检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时 ，可按
主次或发生时间的先后分别列出。


3
、现 病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出
现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生 、发展及其变化的


经过和诊疗情况。其内容主要包括：（
1
）、 起病时间、缓急，可能
的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（
2
）、主要 症状
（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（
3
）、
伴随 症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症
状（或体征）亦应加以说明。（
4
）、对患有与本病有关的慢性病者
或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最 近复
发的情况。（
5
）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，
检查 结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
（
6
）、与本科疾病无关的未 愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段
叙述。（
7
）发病以来的一般情况，如精神、食 欲、食量、睡眠、大
小便

、体力和体重的变化等。


4
、既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，
特别是与现病有 密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包
括：（
1
）、既往一般健康状况。（
2
）、有无患过传染病、地方病
和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的 疾病，诊断
肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。
（
3
）、有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触
物过敏史等
.

5
、系统回顾：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是
规范病历不可缺 少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病


人某个系统是否发生过的疾病与 本次主诉之间是否存在着因果关
系。现病史以外的本系统疾病也应记录。（
1
）、呼吸 系统：有无慢
性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。（
2
）、循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等

。（
3
）、消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕
血、黑便、黄疸史等。（
4
）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿
痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（
5< br>）、造血系统：有无乏
力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。
（
6
）、内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消
瘦、口干、多饮、 多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变
等。（
7
）、神经系统：有无头痛、眩 晕、失眠、嗜睡、意识障碍、
抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。（
8< br>）肌
肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有
无关节肿痛、运动 障碍、外伤、骨折史等
.

6
、个人史：（
1< br>）、出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注
意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱 好等。（
2
）、起
居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异< br>嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（
3
）、过去及目前
职业，劳动 保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒
有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。（
4
）、有无冶游
史，是否患过下疳及淋病等。（
5
）、对儿童患者， 除需了解出生前


母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发
育史。


7
、婚姻、月经及生育史：（
1
）、结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
（
2
）、女性患者 的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、
末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下 ：初潮年龄

行经期（天）
/
月经周期（天）

末次月经时 间（或绝经年龄）经
量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（
3
）、已婚 女
性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热
史，计划生育情况等。男性 患者有无生殖系统疾病。


8
、家族史：（
1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无
与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者 应注明死因及
时间。（
2
）、对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况（参附录一）。

（二）体格检查体格检查必须认真、仔细，
按部位和系统 顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人
态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人 反应，冷天要
注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情
稳定后再做详细 检查

；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容
如下：
1
、生命 体征：体温（
T
）（
C
）、脉率（
P
）（次
/mi n
）、呼
吸频率（
R
）（次
/min
）、血压（
B P
）（
kPa
）。




2
、一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不
良），体位（自主、被动、强迫或 辗转不安），步态，面容与表情
（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清
晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。


3
、皮肤及 粘膜：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉
着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、 皮下结节
或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部
位，范围（大小）及 形态等。


4
、淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（ 部位、大小、数
目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。


5
、头部及其器官（
1
）、头颅：大小，形态，有无压痛、包块，
头发（量、 色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、
饱满或凹陷。（
2
）、眼：视力 （必要时检查），眉毛（脱落、稀
疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂

） ，眼球（凸出、
凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），
巩膜（黄染） ，角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、
对称、对光及调节反应）。（
3
） 、耳：听力，有无畸形、分泌物、
乳突压痛。（
4
）、鼻：有无畸形

、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻