整形美容手术协议范本

2021年1月23日发(作者：季厚焘)

编号：
_____________




整形美容手术协议








患

者：
___________________________

医

师：
___________________________

签订日期：
_______
年
______
月
_ _____
日






第
1
页

共
7
页

患者姓名


单位住址


诊断


性别


年龄


手术编号


电话


手术名称


手术日期


术前须知：

一、
整容手术虽医生尽了最大努力，
但由于个人审美观 念不同和现行医疗水平所
限，不一定都能满足各种的要求，可能出现不理想或并发症，若出现上述情况，
同意接受医师所采取的必要措施，妥善处理，按医嘱治疗，手术费，医疗费一律
不退。

二、患者应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若发现异常，应于一周内来本院就
诊，以便及时处 理，延误治疗时间本人自己负责（如除皱后七天必须来院复检，
以便及时处理有关不佳事项，延误时间导 致效果不佳本院概不负责）。

三、
术后在
1-3
月内，
不 准自己随意在伤口上乱擦、
乱放东西，
或用手刺激伤口，
必须经医生同意后方可使用， 否则后果自负。

四、手术后一个月内不准吃发性或刺激性、黑色素多的食物，包括葱、姜、蒜 、
辣子、鸡、鸭、鱼、海鲜等，否则产生红肿、色印本院概不负责。

五、患者术后有 手术部位肿胀恢复期（轻者
1-3
个月，重者半年以上），因患者
年龄体质，手术部位 不同而异。

六、患者精神异常，疤痕增生等疾病不宜手术，术前应告诉本院，若隐瞒病史，< br>由此出现异常，本院概不负责。

七、患者美容手术前后必须照相（如医生要求），相片 为医院病历资料，本院有
权选做学术交流或刊用，但不公开姓名，同意资料归医疗所用。
八、
给患者作美容手术采用硅胶等组织代用品，
渗液乃至破溃，
系患者体质所致，

第
2
页

共
7
页

与手术本身无关，患者应及时就医，医生尽快医治，患者不能因此无故纠缠。

九、< br>应知道人体的两侧都不绝对相同，
因此美容外科手术不可能每个人都完全一
样。

十、
本协议经双方签字后生效，
患者因美容手术与本院发生纠纷，
可按手术协 议
处理。

既往史：
心脏病史□

高血压病史□

糖尿病史□


肝炎病史□

麻药过敏史□

其它严重
性疾病□

专科情况：

微电脑智能除皱术， 不开刀
30
分钟一次性完成，可除去额头纹，鼻根部皱纹及
眼角纹，同时上提松弛上睑 ，纠正三角眼，使您年轻
5-10
岁。

术前术后须知：

一、眼角皱纹为动力性皱纹，只能改善不能尽善尽美。

二、较深的皱纹，皮肤老化程度较重，术后皱纹痕迹尚存。

三、皮肤蚝厚皱纹较深的患者，术后可出现轻微不平，
1-3
月即可恢复。

四、因眼周有面神经的额支和额支通过及眉肌所限，故眼部二提不可过分要求，
只能改善不能尽 善尽美。

五、术后二天内，会有轻微肿胀眼周可有痕斑存在，术后冰敷
18
小时后热敷，
一周后即可消失。

六、术后额部麻木、痛觉、感觉迟钝和蚁走感觉，术后
1-3
月可恢复。

七、术后有轻微脱发，因毛囊轻微受损，
1-3
个月可恢复。

八、除皱后如果五年内反弹免费再做。


第
3
页

共
7
页