整形美容手术协议书范本模板

2021年1月23日发(作者：任桂珍)
整形美容手术协议书


凡有整容意愿或已接受了整容的各界人士都可以仔细阅读以下文字：




一、
根据国家卫生行政部门有关规定，医疗机构应以“诚信”为原则，全面客观地将 治疗的诊
断、方案、可能并发症及结果告知患者，充分尊重患者的知情同意权利，在者完全理解并同意的
前提下施行手术与治疗。


二、
医疗机构应视患者为朋友，为患者 提供最关心细致的医疗服务，尽一切力量做好手术和治
疗，
为患者精心设计最适合其本人的最佳 治疗方案，
术前为患者仔细考虑可能发生的并发症及处
理措施，尽一切努力杜绝医疗事故的发生 ，力争“做一个，好一个”
，但医疗是具有高风险特征
的特殊行业，因医疗水平、患者体质反应 、
未发现的疾病、
感染甚至目前科学水平无法解释的原
因，任何手术、麻醉、特殊检查 、治疗操作过程中及以后均可能发生并发症和事先难以预料的情
况，甚至危及生命。


三、对整容要有正确的心态

1
、
整形美容手术与治疗虽经医生尽了 最大努力，
但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，
可能达不到雕塑、电脑制作或图画效 果，不一定能满足各自的要求，可能出现不理想和并发症。
治疗的效果不能与别人相比。因为各人的条件 是不同的。

2
、有些手术或治疗须分期进行方能达到更好的效果，一次手术或治疗不 一定能解决问题。如乳
房过小、不对称者有时需要再次补充、调整；重睑、隆鼻、眼袋、上睑下垂等其他 治疗可能有不
对称、偏斜等，需要多次手术修正，并且不一定满意。单次注射除皱、注射瘦脸本身效果只 能维
持
3-12
个月不等，并可能有皮肤发红、暂时性眉下垂、表情僵硬、不对称或其 他反应。面部嫩
肤、去斑、除皱、脱毛、疤痕不能达到完全纠正且须多次治疗，方能达到并维持更好效果 。

3
、在现行的医疗水平下，任何手术或治疗均有一定的并发症的可能（不是一定会 发生，多数发
生率很低，有些仅见于文献报道）
。万一发生，医生与患者应互相配合，努力将并 发症的后果减
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到最小。
有时为达到更好效果或处理并发症会带来额外的手术、
不便和痛苦，
患者对此表示理解，
并有相应的承受能力。


四、术前

1
、术前患者与医生尽可能的沟通，将自己的要求、目的、期望告知医生。医生根据患者的具体
情况设计治疗方案，并告知可能达到的效果、并发症等。

2
、为了自己的安全，患者 术前应告知医生所有既往病史。尤其是精神异常（包括家族史）
、疤痕
体质、出血倾向、眼病、 糖尿病、心脏病、泌尿、神经系统疾病等。应告知月经期、局部和全身
感染（包括感冒）
、以往 手术史外伤史以及特殊药品应用史（包括毒品、摇头丸、止痛药、安眠
药）过敏史。以免发生相应的并发 症。应取得近亲属的同意或理解，未满
18
岁者须取得监护人
的同意。手术尽可能避开 月经期。

3
、患者应严格遵医嘱（包括口头医嘱）执行。应按时就诊。以便发现问题及时处理。


五、术中

术前所拟治疗方案已经患者认可，
在治疗过程中可能视 具体情况会有所改变、
完善。
患者对这些
改变理解并同意。


六、术后

1
、任何手术或治疗都有恢复期（轻者
1-3
个 月，重者半年以上）并因患者的年龄、体质、手术
部位等情况不同而异，
也可能两侧同时手术但 恢复程度不一。
手术后早期的肿胀变形青紫往往令
人沮丧。
即使早期反应过后也会发生 不同程度的容貌改变。
患者对此应有充分的心理准备，
可能
需一段时间来适应自己的“ 新容貌”
，有信心承受来自他人的评论。只有坚持过这段“丑小鸭”
演变的难关，成为天鹅般美 丽的喜悦才会到来。

2
、患者手术前后视需要照相。医疗机构应严格保护其隐私。医 疗机构应根据有关规定选作学术
交流或资料使用。

3
、术后注意：包扎、制 动与清洁：眼部手术后一般包扎
24
小时（可以看见东西）
，以减少出血
与肿 胀；
腋臭手术后包扎
48-72
小时换药；
隆乳手术
5
天不 能沾水，
隆乳术后不能进行剧烈的胸
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