糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规

2021年1月23日发(作者：齐登科)
糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规
(
一
)

糖尿病酮症酸中毒


【概述】


糖尿病酮症酸中毒
(diabetic ketoacidosis
，
DKA )
是由于体内
胰岛素水平绝对或相对不足或升糖激素显著增高引起糖、脂
肪和蛋白质代 谢严重紊乱，所致血糖及血酮体明显增高及
水、电解质平衡失调和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合< br>征。严重者常致昏迷及死亡，是糖尿病常见的急性并发症。


【临床表现】


1
．各种类型的糖尿病均可发生，常见的诱 因有：①急性
感染；②外源性胰岛索用量不当或突然大幅度减量或停用；
③饮食不当
(
过量或不足、酗酒等
)
；④胃肠疾病
(
呕吐、腹泻
等
)
；⑤创伤、手术；⑥妊娠、分娩；⑦精神刺激等；⑧有时
可无明显诱因，尤其在
1
型或重症患者。


2
．糖尿病患者常在上述各种诱因下发生 酮症酸中毒，按
病情程度可分为轻、中和重度。


(1)
轻 度者仅有酮症，
无酸中毒，
又称糖尿病酮症。
多数患
者有烦渴、多饮、多尿、 乏力等症状，逐渐或突然加重，可
出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状。
口腔黏膜及舌干燥，皮肤弹性减退，眼球下陷，心动过速。


(2)
中度者除酮症外，
尚有轻、
中度酸中毒。
如未及时治疗，
病情继续恶化，呈深 而快的酸中毒呼吸，呼气中可闻及酮味
(
类似烂苹果味
)
，甚而出现脱水、尿 量减少、四肢厥冷。可
出现直立性低血压及休克。


(3)
重度者常伴有意识障碍或重度酸中毒
(
二氧化碳结合力
低于
10mmol／
L)
。出现少尿或无尿，并可出现神态淡漠，
各种深、浅反射迟钝或消失，甚至 昏迷。严重酸中毒者呼吸
受抑制，可危及生命。


【诊断要点】


1
．各类糖尿病患者，原有症状在各种诱因 、应激下加重，
有上述典型症状和体征的临床表现者应高度警惕本症。


2
．实验室检查


(1)
血糖升高：常在
16 .7
～
33.3mmol
／
L(300
～
600mg
／
d1)
，
若超过
33.3mmool
／
L(600mg
／
dl)
多有高渗状态或肾功能障
碍。


(2)
血酮体升高，多在
4.8mmol
／
L(50mg
／
dl)
以上。


(3)
血二氧化碳结合力和
pH< br>降低，剩余碱负值增大
(>-2
．
3mmol
／
L)
，阴离子间隙增大等。血钠、氯常降低，
也可正常或升高。补液后可出现低血钾。血尿素氮和肌酐可轻、中度升高。血清淀粉酶、门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸
氨基转氨酶可一过性增高。末梢血白细胞 数常升高。


(4)
尿糖、尿酮体阳性或强阳性，可有蛋白尿和管型尿。


(5)
其他检查：
胸部
X
线检查有助于发现诱因或伴发疾病，
心电 图检查可发现无痛性心肌梗死，并有助于监测血钾水
平。


3
．
昏迷时要除外低血糖昏迷、
高渗性非酮症糖尿病昏迷、
乳酸酸中毒。


【治疗方案及原则】


1
．胰岛素治疗


(1)
最常采用短效胰岛素持续 静脉滴注。开始时以
0.1U
／
(kg·
h)(
成人
5～
7U
／
h)
，控制血糖以
2.8
～
4.2m mol
／
(L·
h)
下
降。


( 2)
当血糖降至
13.9mmol
／
L(250mg
／
dl )
时可将输液的生
理盐水改为
5
％葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素比例为
(2
～
4)
：
1
加入胰岛素，
同时将静脉输注胰岛 素的剂量调整为
0.05
～
0.1U
／
(kg·
h)
。


(3)
至尿酮转阴后，可过渡到平时的治疗。


2
．补液


(1)
在开始
1
～
2
小时内可补充生理盐水
1000
～
2000ml< br>，
以
后根据脱水程度和尿量每
4
～
6
小时给予
500
～
1000ml
，
一般
24
小时内约补液
3000
～
5000ml
，严重脱水但有排尿者可酌
情增加。


(2)
伴高钠血症
(
血钠高于
155mmol／
L)
、明显高渗症状而
血压仍正常者，可酌情补充
0.45
％ 低渗盐水，直至血钠降至
145mmol
／
L
。


(3)
当血糖下降至
14.0mmol
／
L
时，
改 用
5
％葡萄糖生理盐