完整word版53个经典病例分析及答案

2021年1月23日发(作者：戚学标)

1.
高血压性心脏病病例分析



［病例摘要］



男性，
61
岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月



五年前，因登山时突感心悸、气短、
胸闷，休息约
1
小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，
稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当 地诊断为心律不整，服药疗效不
好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜 面及两下肢浮肿，腹胀
加重而来院。既往二十余年前发现高血压（
170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心
悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟< br>40
年，不饮酒。


查体：
T37.1
℃，

P72
次
/
分，
R20
次
/
分，
Bp 160/96mmHg
，神清合作， 半卧位，口唇轻
度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿 罗音，
心界两侧扩大，心律不整，心率
92
次
/
分，心前区可闻Ⅲ< br>/6
级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋
下
2.5cm
，有压痛，肝颈静 脉反流征（
+
）
，脾未及，移动浊音（
-
）
，肠鸣音减弱； 双下肢明显
可凹性水肿。



化验：血常规
Hb129g/L
，

WBC6.7
×
109/L
，

尿蛋白（＋＋）
， 比重
1.016
，镜检（
-
）
，
BUN
：
7.0mmol/L
，

Cr
：
113umol/L
，

肝功能
ALT 56u/L
，

TBIL
：
19.6umol/L.


［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



1.
高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能
IV
级



2.
高血压病Ⅲ期（
2
级，极高危险组）



3.
肺部感染



（二）诊断依据



1.
高血压性性心脏病：

高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能



平 卧）
；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）
；心脏向两侧< br>扩大，心律不整，心率
>
脉率



2.
高血压病Ⅲ期（
2
级，极高危险组）

二十余年血压高（
170/100mmHg
）
；

现在
Bp160/100mmHg
；心功能
IV
级



3.
肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音



二、鉴别诊断（
5
分）



冠心病
1.


2.
扩张性心肌病



3.
风湿性心脏病二尖瓣关闭不全



2
：左侧肺炎病例分析



［病例摘要］



男性，
63
岁，工人，发热、咳嗽五天



患者五天前洗澡受凉后，
出现寒战，
体温高达
40
℃，
伴咳嗽、
咳痰，
痰量不多，
为白色粘痰。
无胸痛，无痰中带血，无咽 痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在
38
℃到
40
℃之 间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无
特殊。



体检：
T38.5
℃，

P100
次
/
分，
R20
次
/
分，
Bp120/80mmH g.
发育正常，
营养中等，
神清，
无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正 常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居
中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强 ，可闻湿性罗音，心界不大，心率
100
次
/
分，律齐，无杂音，腹软，肝脾 未及。



化验：
Hb130g/L
，

WBC11.7
？
109/L
，

分叶
79%，
嗜酸
1%
，
淋巴
20%
，
plt210？
109/L
，
尿常规（
-
）
，便常规（
-< br>）



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）



（二）诊断依据



1.
发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰



2.
左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音



3.
化验血
WBC
数增高，伴中性粒细胞比例增高



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等



2.
急性肺脓肿



3.
肺癌



急性心肌梗死

糖尿病
2
型病例分析




［病例摘要］


男性，
65
岁，持续心前区痛
4
小时。



4
小时前即午饭后突感心前区痛，
伴左肩臂酸胀，
自含硝酸甘油
1
片未见好转，
伴憋气、
乏力、
出汗，二便正常。既往高血压病史< br>6
年，最高血压
160/100mmHg
，未规律治疗，糖尿病病史
5
年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟
10
年，每日
20
支左右，不饮酒。



查体：
T37
℃，
P1 00
次
/
分，
R24
次
/
分，
Bp150 /90mmHg
，半卧位，无皮疹及出血点，
全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀， 未见颈静脉怒张，心叩不大，心律
100
次
/
分，律齐，心尖部Ⅱ
/ 6
级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，
肝脾未及，双下肢不肿 。



化验：
Hb134g/L
，

WBC9.6
×
109/L
，

分类：中性分叶粒
72%
，淋巴
26%
，单核
2%
，



plt 250
×
109/L
，

尿蛋白微量，尿糖（+
）
，尿酮体（
-
）
，镜检（
-
）



［分析］



一、诊断及诊断依据



（一）诊断



1.
冠心病

急性心肌梗死

心不大

心律齐

急性左心衰竭



2.
高血压病Ⅲ期（
1
级，极高危险组）



3.
糖尿病
2
型



（二）诊断依据

1.
老年男性，持续心绞痛
4
小时不缓解，口服硝酸甘油无效



2.
有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音



3.
高血压病Ⅲ期（
1
级、极高危险组）
，有糖尿病和 吸烟等冠心病危险因素



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
心绞痛



2.
高血压心脏病



3.
夹层动脉瘤


7
：胃癌病例分析



［病例摘要］



男性，
52
岁，上腹部隐痛不适
2
月



2
月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、
3
月
前下降
2
进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较胃炎呕吐及呕血 ，当地医院按．

公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查
2
次大便潜血（+
）
，查血
Hb96g/L
，

为进一步诊治收
入院。



既往：吸烟
20< br>年，
10
支
/
天，其兄死于消化道肿瘤
.


查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常， 腹
平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，
移动性浊音（
-
）
，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。



辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约
2cm
大小龛影，位于胃 轮廓内，周围粘膜僵
硬粗糙，腹部
B
超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断

胃癌



（二）诊断依据



1.
腹痛、食欲下降、乏力、消瘦



2.
结膜苍白、剑突下深压痛



3.
上消化道造影所见



4.
便潜血
2
次（
+
）



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
胃溃疡



2.
胃炎



8
：急性前壁心肌梗死病例分析



［病例摘要］



男性，
55
岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐
2
小时



患者于
2
小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒 死感，休息与口含硝酸甘油均
不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高 血压和心绞痛病史，
无药物过敏史，吸烟
20
余年，每天
1
包



查体：
T36.8
℃，

P100次
/
分，
R20
次
/
分，
BP100/60m mHg
，急性痛苦病容，平卧位，
无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉 无怒张，心界不大，心率
100
次
/
分，有期前收缩
5-6
次
/
分，心尖部有
S4
，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。


波倒置和室性早搏。
T
型，
Qr
呈QRSV1-5
升高，
STV1-5
心电图示：


［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断：

冠心病



急性前壁心肌梗死



室性期前收缩



心功能Ⅰ级



（二）诊断依据：



1.
典型心绞痛而持续
2
小时不缓解，休息与口含 硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）



2.
心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩



3.
查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有
S4


二、鉴别诊断（
5
分）



1.
夹层动脉瘤



2.
心绞痛



3.
急性心包炎



10
：肺
结核病
倒分析



［病例摘要］



女性，
59
岁，间断咳嗽、 咳痰
5
年，加重伴咯血
2
个月。



患者
5
年前受凉后低热、
咳嗽、
咳白色粘痰，
给予抗生素及祛痰治疗 ，
1
个月后症状不见好转，
体重逐渐下降，
后拍胸片诊为浸润型肺结核，肌注链霉素
1
个月，
口服利福平、
雷米封
3
个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。
2
个月前劳累后咳 嗽加
重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往
6
年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。



查体：
T37.4
℃，

P94
次
/
分，
R22
次
/
分，
BP130/80mmHg
，一般稍弱，无 皮诊，浅表淋
巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大， 心率
94
次
/
分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。



化验：血
Hb 110g/L
，

WBC 4.5
？
109/L
，

N 53%
，

L47%
，

plt 210
？
109/L
，


ESR 35mm/h
，空腹血糖
9.6mmol/L
，尿蛋白（－）
，尿糖（
++
）


［分析］



分）
8
一、诊断及诊断依据（


（一）诊断

1.
肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）



2.
糖尿病
2
型



（二）诊断依据



1.5
年结核病史，治疗不彻底，近
2
个月来加重伴咯血，血沉快



2.
查体，有低热，两肺上部有异常体征



3.
有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（
++
）



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
支气管扩张



2.
肺脓肿



3.
肺癌


11
：不稳定性心绞痛（初发劳力型

高血压病
3
级病例分析


）


［病例摘要］



男性，
60
岁，心前区痛一周，加重二天



一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，
并向左肩放射，
经休息可缓解，
二天来走路快时 亦有类
似情况发作，每次持续
3-5
分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以 来进食好，二便
正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史
5
年，血压
150-180/90-100mmHg
，
无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，
1
包
/
天，其父有高血压病史。



查体：
T36.5
℃，
P84
次
/
分，
R18
次
/
分，
Bp180/100mmHg
，一般情况好，无皮疹，浅
表淋 巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率
84
次
/
分，律齐，无杂音，肺叩清 ，无罗音，腹
平软，肝脾未触及，下肢不肿。



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



1.
冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）



心界不大

窦性心律

心功能Ⅰ级



2.
高血压病Ⅲ期（
3
级，极高危险组）



（二）诊断依据



1.
冠心病：
典型心绞痛 发作，
既往无心绞痛史，
在一个月内新出现的由体力活动所诱发

查体：
心界不大，心律齐，无心力衰竭表现

的心绞痛，休息和用药后能缓解．


2.
高血压病Ⅲ期（
3
级，极高危险组）血压达到
3
级，高血压标准（收缩压≥
180


mmHg
）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
急性心肌梗死



2.
反流性食管炎



3.
心肌炎、心包炎



4.
夹层动脉瘤


14
：胃溃疡，合并出血病例分析



［病例摘要］



男性，
75
岁，间断上腹痛
10
余年，加重
2
周，呕血、黑便
6
小时



10
余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3
小时，可自行缓解。
2
周来加重，纳差，服中药后无效。
6
小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共
约
700g
，并呕吐咖啡 样液
1
次，约
200ml
，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄< br>和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往
30
年前查体时发现肝功能 异常，
经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好



查体：
T36.7
℃，
P108
次
/
分，
R22
次
/
分，
Bp90/70mmHg
，神清，面色稍苍白，四肢 湿
冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静
脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（
-
），肠鸣音
10
次
/
分，双下肢不肿。



化验：
Hb
：
82g/L
，
WBC5.5
×
109/L
，
分类
N69%
，
L28%
，
M3%
，
plt
：
300

×
109/L
，
大便隐血强阳性。



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



1.
胃溃疡，合并出血



2.
失血性贫血，休克早期



（二）诊断依据



1.
周期性、节律性上腹痛



2.
呕血、黑便，大便隐血阳性



查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小
3.


82g/L
（
<120g/L
）



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
胃癌



2.
肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血



3.
出血性胃炎



17
：慢性肾盂肾炎急性发作病例分析



［病例摘要］



男性，
65
岁，间断尿频、 尿急、尿痛、腰痛和发热
32
年，再发加重
2
天



32
年前因骑跨伤后下尿路狭窄，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热 ，经抗炎和
对症治疗后好转，平均每年发作
1-2
次。入院前
2
天无 明显诱因发热达
38
℃
-39
℃，无寒战，
伴腰痛、尿频、尿急、尿 痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病
来饮食可，大便正常，睡眠好，体 重无明显变化。既往
47
年前患十二指肠溃疡，经治疗已愈，
无结核病密切接触史，无 药物过敏史。



查体：
T38.9
℃，
P1 20
次
/
分，
R20
次
/
分，
Bp120 /80mmHg
，急性热病容，无皮疹，浅
表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常 ，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳
痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（
+
）
，双下肢不肿。



化验：血
Hb132g/L
，

WBC28.9
×
109/L
，中性分叶
86%
，杆状
5%
，淋巴
9%
，尿蛋白
（
+
）
，
WBC
多数
/
高倍， 可见脓球和白细胞管型，
RBC5-10/
高倍。



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断

慢性肾盂肾炎急性发作



（二）诊断依据



1.
反复发作的尿路刺激症状，伴 腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因
素



2.
下腹部轻压痛，双肾区叩痛（
+
）


< br>3.
血
WBC
数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（
+
），尿
WBC
多数，可见脓球和
WBC
管型



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
下尿路感染



肾、尿路结核
2.


3.
尿道综合征



4.
慢性肾小球肾炎





20
：急性阑尾炎病例分析



［病例摘要］



女性，
26
岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐
20
小时



于
2001
年
3
月
12
日 入院患者于入院前
24
小时，
在路边餐馆吃饭，
半天后，
出现腹部不 适，
呈阵发性并伴有恶心，自服
654-2
等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容 物，发热及腹泻
数次，为稀便，无脓血，体温
37-38.5
℃，
来我院急诊 ，查便常规阴性，
按急性胃肠炎予颠茄、
黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热
38 .6
℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里
再来就诊，查血象
WBC21×
109/L
，急收入院。



既往体健，无肝 肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史
13
（
1/27-28
）
，末
次月经
2001.2.25.


查体：
T38.7
℃，

P120
次
/
分，
BP 100/70mmHg
，发育营养 正常，全身皮肤无黄染，无
出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈 软，甲状腺不大，
心界大小正常，心率
120
次
/
分，律齐未闻及杂 音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，
无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧 张，肠鸣音
10-15
次
/
分。



辅助检查：
Hb 162g/L
，

WBC 24.6
×< br>109/L
，中性分叶
86%
，杆状
8%
，尿常规（
-
）
，
大便常规：稀水样便，
WBC3~5/
高倍，
RBC 0~2/
高倍，肝功能正常。