实践技能考试53个经典病例分析附答案

2021年1月23日发(作者：皮定均)

}

实践技能考试
53
个经典病例分析附答案

1
：高血压性心脏病病例分析



［病例摘要］



男性，
61
岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
h'C6]


五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约
1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，
稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾 在当地诊断为“心律不整”，服药疗
效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧， 尿少，颜面及两下肢浮肿，
腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压
（
1 70/100mmHg
）
未经任何治疗，
八年前有阵发心悸、
气短发作；无结 核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟
40
年，不饮酒。


查体：℃，
P72
次
/
分，
R20
次
/
分，
Bp 1 60/96mmHg
，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充
盈，气管居中 ，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率
92
次
/
分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下，有压痛，肝颈静脉反流征（
+
）
，
脾未及，移动浊音（
-
）
，肠鸣音减弱；双下肢明显可 凹性水肿。


化验：血常规
Hb129g/L
，

×109/L，

尿蛋白
（＋＋）
，
比重，
镜检< br>（
-
）
，
BUN
：
L
，
Cr
：
113umol/L
，

肝功能
ALT
56u/L
，
TBIL
：
L.

［分析］

一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断
T3BT cd5b


1.
高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能
IV
级



2.
高血压病Ⅲ期（
2
级，极高危险组）
A. ]+_-e&b8}0F%`A


3.
肺部感染



（二）诊断依据
4V1v


1.
高血压性性心脏病：

高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能



平 卧）
；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）
；心脏向两侧扩大，心律不整，心率
>
脉率
}

2.
高血压病Ⅲ期（
2
级，极高危险组）

二十余年血压高（
170/100mmHg
）
；

现在
Bp160/100mmHg
；
心功能
IV
级

3.
肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
~Q3R8B^


二、鉴别诊断（
5
分）



1.
冠心病



2.
扩张性心肌病



3.
风湿性心脏病二尖瓣关闭不全



三、进一步检查（
4
分）





1.
心电图、超声心动图
I


线胸片，必要时胸部
CT


3.
腹部
B
超
1
分


4.
血
A/G
，

血
K+
，
Na+
，
Cl-


四、治疗原则（
3
分）



1.
病因治疗：合理应用降血压药

~



2.
心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药



3.
对症治疗：控制感染等


2
：左侧肺炎病例分析



［病例摘要］



男性，
63
岁，工人，发热、咳嗽五天



患者五天前洗澡受凉后，
出现寒战，
体温高达40℃，
伴咳嗽、< br>咳痰，
痰量不多，
为白色粘痰。
无胸痛，
无痰中带血，
无咽痛 及关节痛。
门诊给双黄连及退热止咳药后，
体温仍高，
在38℃到40℃
之间 波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。



体检：℃，
P100
次
/
分，
R20
次
/
分，
Bp120/80mmHg.
发育正常，营养中等，神清，无皮疹，
浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓
无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率
100
次
/
分，律齐，
无杂音，腹软，肝脾未及。



化验：
Hb130g/L
，
109/L
，

分叶
79%
，嗜酸
1%
，淋巴
20%
，
plt2101 09/L
，尿常规（
-
）
，便常
规（
-
）



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）



（二）诊断依据

1.
发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

2.
左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

3.
化验血
WBC
数增高，伴中性粒细胞比例增高



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等



2.
急性肺脓肿
!


3.
肺癌





三、进一步检查（
4
分）



线胸片



2.
痰培养
+
药敏试验



四、治疗原则（
3
分）



1.
抗感染：抗生素

`

2.
对症治疗


3
：急性一氧化碳中毒病例分析
8


［病例摘要］



男性，
65
岁，昏迷半小时

]

半小时前晨起其 儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切
正常，仅常规服用降压药 物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史
5
年，无肝、肾和
糖尿病史，无 药物过敏史


查体：℃，
P98
次
/
分，
R24
次
/
分，
Bp160/90mmHg
，昏迷，呼之不应，< br>皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径
3mm
，对光反射灵 敏，口唇樱
桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（
-
）
，心界不大，心率
98
次
/
分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，
腹平软，
肝脾未触及 ，
克氏征
（
-
）
，
布氏征
（
-
）
，
双巴氏征
（
+
）
，
四肢肌力对称


化验：
血
Hb130g/L
，
×109/L，
N68%
，
L28%
，
M4%
，
尿常规
（
-
）
，
ALT
：
38IU/L
，
TP
：
68g/L
，
Alb
：
38g/L
，
TBIL
：
18umol/L
，

DBIL
：
4umol/L
，
Scr
：
98um ol/L
，
BUN
：
6mmol/L
，

血
K+
：
L
，
Na+
：
140mmol/L
，
Cl-
：
98mmol/L


［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断

1.
急性一氧化碳中毒



2.
高血压病
I
期（
1
级，中危组）



（二）

诊断依据



1.
急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，
查体，
见口唇樱桃红色，
无肝、
肾和糖尿 病病史及服用
安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据



2.
高血压病
I
期（
1
级，中危组）

血 压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见
脏器损害的客观证据
Jp+HOo


二、鉴别诊断（
5
分）



1.
脑血管病



2.
其他急性中毒：安眠药等中毒



3.
全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷



三、进一步检查（
4
分）





1.
碳氧血红蛋白定性和定量试验



2.
血气分析



3.
脑
CT


四、治疗原则（
3
分）



1.
吸氧，有条件高压氧治疗



急性心肌梗死

糖尿病
2
型病例分析



［病例摘要］


男性，
65
岁，持续心前区痛
4
小时。



4
小时前即午饭后突感心前区痛，
伴左肩臂酸胀，
自含硝酸甘油< br>1
片未见好转，
伴憋气、
乏力、
出汗，二便正常。既往高血压病史6
年，最高血压
160/100mmHg
，未规律治疗，糖尿病病史
5< br>年，一
直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟
10
年，每日
20< br>支左右，不饮酒。



查体：T37℃，
P100
次
/
分，
R24
次
/
分，
Bp150/90mm Hg
，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表
淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉 怒张，心叩不大，心律
100
次
/
分，律齐，心
尖部Ⅱ/6级收缩期 吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下
肢不肿。



化验：
Hb134g/L
，

×109/L，

分类：中性分叶粒
72%
，淋巴
26%< br>，单核
2%
，



plt 250×109/L，

尿蛋白微量，尿糖（
+
）
，尿酮体（
-
）
，镜检（
-
）



［分析］



一、诊断及诊断依据



（一）诊断



1.
冠心病

急性心肌梗死

心不大

心律齐

急性左心衰竭



2.
高血压病Ⅲ期（
1
级，极高危险组）



3.
糖尿病
2
型



（二）诊断依据
1.
老年男性，持续心绞痛
4
小时不缓解，口服硝酸甘油无效



2.
有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音



3.
高血压病Ⅲ期（
1
级、极高危险组）
， 有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素



二、鉴别诊断（
5
分）
C8G bL^ MN#e


1.
心绞痛



2.
高血压心脏病



3.
夹层动脉瘤



三、进一步检查（
4
分）



1.
心电图、心肌酶谱



2.
床旁胸片、超声心动图





3.
血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
'


四、治疗原则（
3
分）



1.
心电监护和一般治疗：包括吸氧等



2.
治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）
、利尿剂、血管扩张剂



3.
溶栓和抗凝治疗



4.
糖尿病治疗可加用胰岛素



5.
高血压暂不处理，注意观察



4
：胃癌病例分析



［病例摘要］



男性，
52
岁，上腹部隐痛不适
2
月



2
月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶 心、呕
吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较
2
月前下降
3
公斤。
近日大便色黑。来我院就诊，查
2
次大便潜血（< br>+
）
，查血
Hb96g/L
，

为进一步诊治收入院。



既往：吸烟
20
年，
10
支
/
天，其兄死于“消化道肿瘤”。

< br>查体：一般状况尚可，浅
表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦 ，未见胃肠型及蠕动波，
腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（
-
）
，肠鸣音正常，
直肠指检未及异常。



辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约
2cm
大小龛影，位于胃轮廓内，周围 粘膜僵
硬粗糙，腹部
B
超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断

胃癌



（二）诊断依据



1.
腹痛、食欲下降、乏力、消瘦



2.
结膜苍白、剑突下深压痛



3.
上消化道造影所见



4.
便潜血
2
次（
+
）



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
胃溃疡



2.
胃炎



三、进一步检查（
4
分）



1.
胃镜检查，加活体组织病理





：了解肝、腹腔淋巴结情况



3.
胸片



四、治疗原则（
3
分）



1.
开腹探查，胃癌根治术



2.
辅助化疗



2.
防治脑水肿、改善脑组织代谢



3.
对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染



4.
防治并发症和预防迟发性神经病变


5
：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析



［病例摘要］
-


男性，
53
岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院



半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、< br>腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消
退 ，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：
ALT
145IU/L
，
AST
105IU/L
，
ALP
355IU/L
，

GGT 585IU/L
，

Tbil 80μmol/L，

Dbil 68μmol/L，
Glu
mmol/L
，
B超提示肝内胆管扩张，
胆囊13×8×6cm3，

肝外胆道受气体影响显示不清 ，
发病以来体重下降
3kg.
否认既往肝炎、
结核、
胰腺病史，否认 药物过敏史，查体：℃，
P70
次
/
分，
Bp110/79mmHg
，发育良好，营养中等，全身
皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染 ，颈软，无抵抗，甲状腺不大，
心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软 ，全腹未及压痛及肌紧
张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音
3-5< br>次
/
分。



辅助检查：
Hb102g/L
，

×109/L，

中性
73%
，
淋巴
24%
，
单核
3%
，
尿胆红素
（
+
）
，
尿胆原
（
+
）
，
便
Rt
（
-
）
，
HbsAg
（
-
）
，

肝功能、
B
超检查已如上述。



［分析］

6
：右输尿管结石病例分析



［病例摘要］
[


男性，
55
岁，右侧腰痛伴血尿
3
个月



3
个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去 医院就
诊，
反复化验尿中有较多红细胞、
白细胞，
给予抗炎治疗。
1
月前
B
超发现右肾积水，
来我院就诊，
腹平片未见异常。静脉尿路造 影（
IVP
）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正
常。发病以来， 食欲及大便正常。近
2
年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。
否认 肝炎，结核等病史。吸烟
30
余年，
1
包
/
日



查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
)


腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（
+
）
，叩痛（
+
）
。右输尿管走行区平脐水平，有深压
痛。





化验：血常规正常，尿，尿蛋白（
+
）
，
RBC30-5 0/
高倍，
WBC2-4/
高倍，血肌肝
141umol/L
，尿< br>素
L
，

尿酸
596mmol/L
（正常
9 0-360mmol/L
）
，肝功能正常，电解质无异常。
24hr
尿酸定量
1260mg
（正常
<750
）
。
B
超：右肾盂扩 张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径左肾未
见明显异常。
膀胱镜检查正常 。
右逆行造影，
插管至第
5
腰椎水平受阻，
注入造影剂在受阻水平有
一×大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



1.
右输尿管结石（尿酸结石）



2.
右肾积水，肾功能轻度受损



（二）诊断依据



1.
右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史



2.
右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛



3. B
超及
IVP
所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张



4.
血尿酸及尿尿酸均增高，尿
.


二、鉴别诊断（
5
分）



1.
输尿管肿瘤



2.
阑尾炎



3.
尿路感染



三、进一步检查（
4
分）



检查



2.
输尿管镜检查



四、治疗原则（
3
分）
.


1.
碎石治疗或输尿管切开取石



2.
术后积极采取预防结石复发的措施




7
：胃癌病例分析



［病例摘要］



男性，
52
岁，上腹部隐痛不适
2
月



2
月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下 降，无明显恶心、呕
吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较
2
月前下降
3
公斤。
近日大便色黑。来我院就诊，查
2
次 大便潜血（
+
）
，查血
Hb96g/L
，

为进一步诊治收入院。



既往：吸烟
20
年，
10
支
/
天，其兄死于“消化道肿瘤”。





查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未 见异常，
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张 ，
移动性浊音（
-
）
，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。



辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约
2cm
大小龛影，位于胃轮 廓内，周围粘膜僵
硬粗糙，腹部
B
超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
+ft!p8pQR6W


［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断

胃癌
_]


（二）诊断依据



1.
腹痛、食欲下降、乏力、消瘦



2.
结膜苍白、剑突下深压痛



3.
上消化道造影所见



4.
便潜血
2
次（
+
）



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
胃溃疡


2.
胃炎



三、进一步检查（
4
分）



1.
胃镜检查，加活体组织病理



：了解肝、腹腔淋巴结情况



3.
胸片



四、治疗原则（
3
分）



1.
开腹探查，胃癌根治术



2.
辅助化疗


(

8
：急性前壁心肌梗死病例分析



［病例摘要］



男性，
55
岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐
2
小时



患者于
2
小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒 死感，休息与口含硝酸甘油均
不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高 血压和心绞痛病史，
无药物过敏史，吸烟
20
余年，每天
1
包



查体：℃，
P100
次
/
分，
R20
次
/
分，
BP100/60mmHg
，急性痛苦病容，平卧位 ，无皮疹和紫绀，
浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率
100
次
/
分，有期前收缩
5-6
次
/
分，心尖部有S4
，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。





心电图示：
STV1-5
升高，
QRSV1-5
呈
Qr
型，
T
波倒置和室性早搏。



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断：

冠心病



急性前壁心肌梗死



室性期前收缩



心功能Ⅰ级



（二）诊断依据：



1.
典型心绞痛而持续
2
小时不缓解，休息与口含 硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）



2.
心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩



3.
查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有
S4


二、鉴别诊断（
5
分）



1.
夹层动脉瘤



2.
心绞痛



3.
急性心包炎



三、进一步检查（
4
分）



1.
继续心电图检查，观察其动态变化



2.
化验心肌酶谱



3.
凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗



4.
化验血脂、血糖、肾功
,


5.
恢复期作运动核素 心肌显像、心血池、
Holter
、超声心动图检查，找出高危因素，作冠
状动脉造影 与介入性治疗



四、
治疗原则
（
3
分）


1.
绝对卧床休息
3-5
天，
持续心电监护，
低脂半流食，
保持大便通 畅


2.
溶栓治疗：发病
6
小时内，无出凝血障碍及溶 栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或
t-PA
溶栓治疗；
抗凝治疗：溶栓后用

肝素静滴，口服阿期匹林



3.
吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因


4.
有条件
和必要时行介入治疗


9
：缺铁性贫血

消化道肿瘤病例分析



［病例摘要］



男性，
56
岁，心慌、乏力两个月



两个月 前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但
有时上腹不适。不挑 食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。






查体：℃，
P96
次
/
分，
R18
次
/
分，
Bp130/70mmHg
，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹 ，浅表淋巴
结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率
96
次
/
分，律齐 ，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异
常，
腹平软，
无压痛，
肝脾未及 ，
下肢不肿。


化验：
Hb75g/L
，
×10 12/L，
MCV76fl
，
MCH24pg
，
MCHC26%< br>，
网织红细胞
%
，

×1
09/L
，
分类中性分叶
69%
，
嗜酸
3%
，
淋巴
25%< br>，
单核
3%
，
plt
：
136×109/L，
大便隐血（
+
）
，尿常规（
-
）
，血清铁蛋白6μg/L ，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



1.
缺铁性贫血



2.
消化道肿瘤可能大



（二）诊断依据
;c

>



1.< br>贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（
+
）
；有关铁的化验 支持诊断



2.
病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有 时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，
体重略有减轻
%BpJ+F_ hy `P


二、鉴别诊断（
5
分）



1.
消化性溃疡或其他胃病



2.
慢性病性贫血



3.
海洋性贫血



4.
铁粒幼细胞性贫血



三、进一步检查（
4
分）



1.
骨髓检查和铁染色



2.
胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜



3.
血清癌胚抗原
CEA
）



4.
腹部
B
超或
CT


四、治疗原则（
3
分）



1.
去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术



2.
补充铁剂
.D x!v7z)ipd


3.
若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞


10
：肺结核病倒分析



［病例摘要］





女性，
59
岁，间断咳嗽、咳痰
5
年，加重伴咯血
2
个月。



患者
5
年前受凉后低热、
咳嗽、
咳白色粘痰，
给予抗生素及祛痰治疗，
1
个月后症状不见好转，
体重逐渐下降，
后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，
肌注 链霉素
1
个月，
口服利福平、
雷米封
3
个月，
症状 逐渐减轻，
遂自行停药，
此后一直咳嗽，
少量白痰，
未再复查胸片。
2
个月前劳累后咳嗽加重，
少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常 ，睡眠稍差。既往
6
年前查出
血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。




查体：℃，
P94
次
/
分，< br>R22
次
/
分，
BP130/80mmHg
，一般稍弱，无皮 诊，浅表淋巴结未触及，
巩膜不黄，
气管居中，
两上肺呼吸音稍减低，
并闻及 少量湿罗音，
心叩不大，
心率
94
次
/
分，
律齐，
无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
D)v8YO om


化验：血
Hb 110g/L
，
WBC 109/L
，
N 53%
，
L47%
，
plt 210109/L
，
ESR 35mm/h
，空腹
血糖
L
，尿蛋白（－）
，尿糖（
++
）



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断

1.
肺结核（浸润型慢性纤维空洞型



2.
糖尿病
2
型



（二）诊断依据


年结核病史，治疗不彻底，近
2
个月来加重伴咯血，血沉快
!


2.
查体，有低热，两肺上部有异常体征

,c3~yr zvec {.}


3.
有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（
++
）

/q:E)Lh hm:yd VV


二、鉴别诊断（
5
分）



1.
支气管扩张


2.
肺脓肿


3.
肺癌



三、进一步检查（
4
分）



线胸片



2.
痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜 活检，血清结核抗体
检测



3.
检查胰岛功能：胰岛 素释放试验，餐后
2
小时血糖，糖化血红蛋白测定


四、治疗原则
（
3
分）
L


1.
正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能



2.
积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素


11
：不稳定性心绞痛（初发劳力型）

高血压病
3
级病例分析





［病例摘要］



男性，
60
岁，心前区痛一周，加重二天
/Nq9s*u-zY;R



一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，
并向左肩放射，经休息可缓解，
二天来走路快时亦有
类似情况发作，每次持续
3-5
分钟 ，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正
常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高 血压病史
5
年，血压
150-180/90-100mmHg
，无冠心病史，
无药物过敏史，吸烟十几年，
1
包
/
天，其父有高血压病史。

C |&X-iJa|G_


查体：
℃，
P84
次
/
分，
R18
次
/
分，
Bp180/1 00mmHg
，
一般情况好，
无皮疹，
浅表淋巴结未触及，
巩膜不黄 ，心界不大，心率
84
次
/
分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝 脾未触及，下
肢不肿。


［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



1.
冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）

d(y$$l r2p)w*W2^0G-~


心界不大

窦性心律

心功能Ⅰ级
I+d5ch$$Rx&ej-M&v2]
1a9Y6|:})|J#Z2~I2E


2.
高血压病Ⅲ期（
3
级，极高危险组）
'XCo]g



（二）诊断依据
P9O(b7x:lP2axm

2N9Yv(K+|R6~6x


1.
冠心病：典型心绞痛发作 ，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心
绞痛，休息和用药后能缓解

查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
;K9_X4y8l h$$@|5@
L0@(X5Uo I8u


2.
高血压病Ⅲ期（
3< br>级，极高危险组）血压达到
3
级，高血压标准（收缩压≥180

mmHg
）而未
发现其他引起高血压的原因，有心绞痛



二、鉴别诊断（
5
分）
uj3yG


1.
急性心肌梗死



2.
反流性食管炎



3.
心肌炎、心包炎


4.
夹层动脉瘤



三、进一步检查（
4
分）





1.
心绞痛时描记心电图或作
Holter



2.
病情稳定后，病程大于
1
个月可作核素运动心肌显像



3.
化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
_0DfQU


4.
眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影



四、治疗原则（
3
分）
7^KL2re L&Dg _ W


1.
休息，心电监护



2.
药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药



3.
疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时
PTCA
治疗




12
：急性重症胰腺炎病例分析
]M%BN,j lE#`!`v)@



［病例摘要］




女性，
60
岁，上腹痛
2
天
^p9[V5S(yo1@



2
天前进食后
1< br>小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活
动时加重，伴低热、恶 心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛
药无效。发病以来无咳嗽、胸痛 、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无
反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾 病史，个人史、家族史无特殊记载。




查体：T39℃，< br>P104
次
/
分，
R19
次
/
分，
Bp130/80mmHg
，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，
无出血点，浅表淋巴结未触及 ，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明
显，可疑反跳痛，未触及肿块，
Murphy
征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣
音稍弱，双下肢不肿。
6k$$qh Q O-h j O



化验：
血
Hb120g/L
，

WBC22×109/L，
N86%
，
L14%
，
< br>plt110×109/L.尿蛋白
（±）
，
RBC2-3/
高倍，尿 淀粉酶
32U
（
Winslow
法）
，腹平片未见膈下游离气体和液 平，肠管稍扩张，血清
L.
-}R*u$$P2`9N)TdT


［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断

急性重症胰腺炎



（二）诊断依据
i


1.
急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
+




2.
查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象



3.
化验血
WBC
数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和 明显肠梗阻



4.
既往有胆结石史



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
溃疡病急性穿孔

]Cmw)i0_4Fx(^

2.
急性肠梗阻
*i1ck)sp o5P


3.
急性胃炎



4.
慢性胆囊炎急性发作
u N I7v1|!fM,i,lg


三、进一步检查（
4
分）
PSJ'g'i']


1.
腹部
B
超和
CT
扫描
/p*fx/F-c_! `'a6e



2.
若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
4uF6n x


3.
血清淀粉酶活性、血糖、血
Ca2+
、
K+
、
Na+
、



4.
血气分析、血清正铁白蛋白


5.
肝肾功能

mo/D:}jj d*q EP


四、治疗原则（
3
分）


1.
减少胰腺外分泌： 禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑
素
@J%l @KX
!O


2.
对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）



3.
抗生素



4.
支持疗法：输液、营养支持、镇痛
1B)T pfPNIE


5.
必要时手术治疗


/

13
梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤病例分析



［病例摘要］



女性，
61
岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。



1
月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症 治疗后
即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。
6
年前曾因胆囊结
石行胆囊切除术，术后恢复顺利。



查体： 发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手
术瘢痕，腹平坦，未 见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，
Murphy
征（
-
）
，无移动性浊音，肠鸣正常。



本院< br>B
超：肝内胆管扩张，直径，肝总管直径，胆总管内未见结石。实验室检查：×109/L，


HGB134g/L
，中性粒细胞
78%
，尿胆红素
6mg/ 252IU/L
，

TBIL 233μmol/L，

BDIL μmol/_oJ

if+AmI)q'w*o(iG2O


［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）
.IF
]/c9B_C%y%q


（一）诊断

梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤
8
U#^,LA.`


胆道结石待除外


（二）诊断依据



1.
黄疸伴有大便颜色变浅


2.
血清直接胆红素（
DBIL
）升高，尿胆红素阳性



超示肝
内胆管扩张



4.
胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎



2.
胆道炎症或结石



3.
肝胰肿瘤



三、进一步检查（
4
分）



1.
影像学检查：
CT
或
MRI!


2.
必要时以
PTC
（经皮经肝胆道造影）协助
]~
.

四、治疗原则（
3
分）
]^/U+'


1.
手术探查

切除肿瘤或引流
:y]r+pH


2.
体外引流：经皮经肝胆道引流



备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌：




14
：胃溃疡，合并出血病例分析
P;dQ1VT~#M6f
fZL2Zp


［病例摘要］

f)v5O*NEr S


男性，
75
岁，间断上腹痛
10
余年，加重
2< br>周，呕血、黑便
6
小时




10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续
2-3
小时，可自行缓解。< br>2
周来加重，纳差，服中药后无效。
6
小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两 次解柏油样便，共约
700g
，并呕吐咖啡样液
1
次，约
200ml
，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，
平素二便正常，睡眠好，自觉近期体 重略下降。既往
30
年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗
后恢复正常，无手术、外 伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

,~)N-L'Y3}0I1OH




查体：℃，
P108
次
/
分，
R22
次
/
分，
Bp90/70mmHg
，神清，面色稍苍白，四肢湿冷， 无出血点
和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹
中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（
-
）
， 肠鸣音
10
次
/
分，双下
肢不肿。




化验：
Hb
：
82g/L
，×109/L，分类
N69%
，
L28%
，
M3%
，
plt
：
300
×109/L，大便隐血强阳
性。

v e)unG)V%~/Ke


［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



1.
胃溃疡，合并出血



2.
失血性贫血，休克早期



（二）诊断依据



1.
周期性、节律性上腹痛



2.
呕血、黑便，大便隐血阳性



3.
查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小



L
（
<120g/L
）



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
胃癌



2.
肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
]


3.
出血性胃炎



三、进一步检查（
4
分）



1.
急诊胃镜


线钡餐检查（出血停止后）



3.
肝肾功能



四、治疗原则（
3
分）



1.
对症治疗



2.
抗溃疡病药物治疗




3.
内镜止血、手术治疗


15
：胆总管结石

化脓性胆管炎病例分析





［病例摘要］

4M,d9L,}P5hy


男性，
69
岁，右上腹痛反复发作
3
年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染
1< br>天




6
年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊 造瘘术，
3
月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。
3
年
前开始出现右 上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近
2
年腹痛发作频繁，偶有寒战、
发 热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感
右上腹绞痛 ，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
K Y a)S/R)H K-]9
？

+d,}Ka+TW6q


既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
p4Z7c-]b h e$$T


查体：T39℃，
P88
次
/
分，
BP100/ 70mmHg.
神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下
及上腹旁正中切口瘢痕，未见 肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝
脾，
肠鸣音可闻，
胆 红素
30umol/L
，
直接胆红素
L
，

余肝功能、
电解质均在正常范围，
Hb
150g/L
，

WBC
×109/L，

PLT246×109/



［分析］


一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



1.
胆总管结石



2.
并发：化脓性胆管炎
l


梗阻性黄疸



（二）诊断依据
*H)jk/~3R


1.
反复发作右上腹绞痛，近期出现
Charcot
三联征

.

（直胆）及
WBC
升高



3.
有胆囊结石二次手术史
Gn(Al$$V3NO9oI


二、鉴别诊断（
5
分）



1.
胆道损伤导致的狭窄、梗阻


2.
胆道下端肿瘤



三、进一步检查（
4
分）

超、
CT


2.
发作期避免应用
ERCP
或
PTC



四、治疗原则（
3
分）



1.
抗感染措施



2.
急诊开腹探查，总胆管探查，引流



备注：
B
超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径，胆总管内径，壁增厚，于其下端
可探及一 ×结石




16
：糖尿病
2
型病例分析




［病例摘要］

c

女性，
67
岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月



十年前无明显诱因出现烦渴、
多饮，
饮水量每日达
4000ml< br>，
伴尿量增多，
主食由
6
两
/
日增至
1斤
/
日，体重在
6
个月内下降
5kg
，门诊查血糖L
，

尿糖（
++++
）
，服用降糖药物治疗好转。近 一
年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻
木，
时有针刺样疼痛，
伴下肢浮肿。
大便正常，
睡眠差。
既往7
年来有时血压偏高，
无药物过敏史，
个人史和家族史无特殊。

{/M*aC|)J$$wMg


查体：T36℃，
P78< br>次
/
分，
R18
次
/
分，
Bp160/10 0mmHg
，

无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜
不黄，双晶体稍混浊，颈软 ，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性
浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，< br>Babinski
征（
-
）
。
P!I5a(Ut
5m*Zz


化验：血
Hb123g/L
，

×109/L，
N65%
，
L35%
，
plt235×109/L，尿蛋白（
+
）
，尿糖（
+++
）
，WBC0-3/
高倍，血糖
13mmol/L
，
L



［分析］


一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



1.
糖尿病
2
型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病
-

2.
高血压病
I
期（
2
级，中
危组）

）

（二）诊断依据

2I @ w
m!y


1.
糖尿病
2
型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多 食、消瘦，起病缓慢，相
对较轻。②空腹血糖≥L.③糖尿病史
10
年以上，有白内障 。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉
减退，
膝腱反射消失，
支持糖尿病周围神经病变 。
⑤糖尿病史
10
余年以上，
尿蛋白
（
+
）
;m)sN5H8R
M(]r



2.
高血压病
I
期（
2
级，中危组）
：血压高于 正常，无脏器损害客观证据
'V


二、鉴别诊断（
5
分）



1.
糖尿病
1
型



2.
肾性高血压
1


3.
肾病综合征
X




三、进一步检查（
4
分）
)r'
#M {


小时尿糖、尿蛋白定量



2.
糖化血红蛋白及胰岛素和
C
肽释放试验
_3Xe;X#T)1Q


3.
肝肾功能检查，血脂检查



4.
眼科检查




超和超声心动图

四、治疗原则（
3
分）
CZDji-].n

1.
积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动
8e5_s~p}


2.
对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理



3.
控制血压：降压药物，低盐饮食




17
：慢性肾盂肾炎急性发作病例分析
tW


［病例摘要］
~sim)A


男性，
65
岁， 间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热
32
年，再发加重
2
天



32
年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时 伴腰痛、发热，经抗
炎和对症治疗后好转，
平均每年发作
1-2
次。
入院前
2
天无明显诱因发热达38℃
-
39℃，
无寒战，
伴
腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来
饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往
47
年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈 ，
无结核病密切接触史，无药物过敏史。




查体： ℃，
P120
次
/
分，
R20
次
/
分，< br>Bp120/80mmHg
，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触
及，巩膜不黄，眼睑 不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触
及，双肾区叩痛（
+
）
，双下肢不肿。




化验：血
Hb132g/L
，

×109/L，中性分叶
8 6%
，杆状
5%
，淋巴
9%
，尿蛋白（
+
）
，
WBC
多数
/
高倍，可见脓球和白细胞管型，
RBC5-10/
高倍。
w5~:~ C {A@[)g
^#Kff!F@.RRE


［分析］
R
5@7}OKd1B
q:yc6P


一、诊断及诊断依据（
8
分）

&Ym8i:` d5f


（一）诊断

慢性肾盂肾炎急性发作
W$$A8mReqC;KG,f


y'rR|)[


（二）诊断依据
&
{8rD4]6W0r$$H


1.
反复发作的尿路刺激症状，伴 腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅
因素




2.
下腹部轻压痛，双肾区叩痛（
+
）
%oB X



3.
血
WBC
数和中性粒细胞比例均增 高，尿蛋白（
+
）
，尿
WBC
多数，可见脓球和
WBC管型



二、鉴别诊断（
5
分）
!Y
i:oc
X!u3B X
b l&`l5q`0b,|


1.
下尿路感染

1h bL0Trp_


2.
肾、尿路结核
8H#^
O(c{5^R6C


3.
尿道综合征
j5ef
m[cHu


4.
慢性肾小球肾炎

(z/f/lMP


三、进一步检查（
4
分）



1.
血培养、尿培养、尿细菌菌落计数
+
药敏试验
ND){


2.
肾功能（
BUN
，
Scr
，尿 浓缩试验，尿渗透压，血尿



3.
泌尿系影像学检查（
IVP
）
，
B
超
G1@j0p6azr/H2HT-UM


四、治疗原则（
3
分）
gS$$@;K
w8a(Qs


1.
抗感染治疗：合理有效抗生素
+iV4|Qj a&d7g/o


2.
去除诱因，防止复发




18
急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析



［病例摘要］



男性，
50
岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天






患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑 突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅
速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕 吐，吐出胃内容物。发
病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。
12
小时前腹痛加重并
出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结 石，从无症状，未予治疗。
既往无类似腹痛，无溃疡病史。



查 体：体温℃，
BP110/80mmHg
，
P110
次
/
分 ，
R32
次
/
分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜
可疑黄染，头 颈心肺（
-
）
，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝< br>浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±）
，肠鸣音弱。


辅助检查：
L
，

×109/L，
AST
211U/L
，
BUN
L
，

TBIL
30μmol/L，

DBIL
12μmol/L，

血 钙
L.
卧位腹平片示肠管充气扩张，
肠间隙增宽。
B
超：
肝 回声均匀，
未发现异常病灶，
胆囊7×3×2cm
大小，壁厚，内有多发强光团，回声 后有声影，胆总管直径，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以
胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增 粗。



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



1.
急性弥漫性腹膜炎：

急性胰腺炎
`

2.
胆囊炎、胆石症



（二）诊断依据



1.
急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧



2.
全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征




升高，血钙下降



4.
影像学检查所见：
B
超、腹平片



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
消化道穿孔



2.
急性胆囊炎



3.
急性肠梗阻



三、进一步检查（
4
分）



1.
血尿淀粉酶



2.
腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定



3.
腹部
CT


四、治疗原则（
3
分）



1.
禁食，胃肠减压



2.
适当应用抗生素及生长抑素类制剂





3.
密切观察病情，有感染征象时，可手术探查
m^n;M li


备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶
1240U/L
，血淀粉酶2347U/L
，尿淀粉酶
960U/L

lijinan

发表于
2008-6-14 08:33



19
：梗阻性黄疸－胆总管结石病例分析
]



［病例摘要］



男性，
50
岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热
3
个月而入院



患者
3
个月前无明显诱因，< br>餐后突然上腹痛，
向后背、
双肩部放射，
较剧烈，
伴发烧38℃左右，
次日发现巩膜、
皮肤黄染，
于当地医院应用抗生素及利胆药物后，
症状缓解。
随后
2
个月又有类似
发作
2
次，仍行消炎，利胆、保肝治疗 ，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因
“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无 烟酒嗜好，无肝炎、结核病史
*KB
Cu+t


查体：一般情况好，
发育营养中等，
神清，
合作。
巩膜、
皮肤黄染，< br>浅表淋巴结无肿大，

头
颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛
Murphy
征（
-
）
，肝区无叩痛，移动性浊音
（
-
）
，肠鸣音正常



实验室检查：
109/L
，
BHb161g/L
，
尿胆红素
（
-
）
，
TBIL
（总胆红素）
μmol/L，

（正常值）
，
< br>DBIL
（直接胆红素）μmol/L（正常值
<
）
；
B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝
之表现，胆总管内径约，可疑扩大，未见结石影 ，但未探及十二指肠后段及末端胆总管
c:Sm]l:p
s-[7e


［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断

梗阻性黄疸：胆总管结石



（二）诊断依据
!


1.
间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧



2.
餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现



3.
有胆囊结石病史



4.
实验室检查有轻度黄疸所见




超示胆总管可疑扩大



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸



2.
肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主



三、进一步检查（
4
分）
8@VU1f L


1.
发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查





2.
影像学检查：
CT
、钡餐



3.
必要时以
ERCP
或内镜超声协助



四、治疗原则（
3
分）



1.
开腹探查

总胆管切开探查，引流



2.
或
EPT
手术



备注：总胆管下端结石，经
ETP
切开取石


lijinan

发表于
2008-6-14 08:33

20
：急性阑尾炎病例分析
:


［病例摘要］



女性，
26
岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐
20
小时



于
2001
年
3
月
12
日 入院患者于入院前
24
小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈
阵发性并伴 有恶心，自服
654-2
等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治
疗， 晚间，腹痛加重，伴发热℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象
WBC21× 109/L ，急收入院。



既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接 触史，无药物过敏史。月经史
13
（
1/27-28
）
，末次
月经



查体：℃，
P120
次
/
分，
BP 100/70mmHg
，发育营养正常，全 身皮肤无黄染，无出血点及皮
疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状 腺不大，心界大小正
常，心率
120
次
/
分，律齐未闻及杂音，双肺 清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹
压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣 音
10-15
次
/
分。



辅助检查：
Hb 162g/L
，

WBC ×109/L，中性分 叶
86%
，杆状
8%
，尿常规（
-
）
，大便常规： 稀
水样便，
WBC3~5/
高倍，
RBC0~2/
高倍，肝功能正常 。



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）


（一）诊断

急性阑尾炎（化脓性）


（二）诊断依据



1.
转移性右下腹痛



2.
右下腹固定压痛、反跳痛



3.
发热，白细胞增高



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
急性胃肠炎、菌痢





2.
尿路结石感染



3.
急性盆腔炎



三、进一步检查（
4
分）



1.
复查大便常规，血常规




超：回盲区，阑尾形态
)


四、治疗原则（
3
分）



1.
抗感染治疗



2.
开腹探查、阑尾切除术




lijinan

发表于
2008-6-14 08:34

21
：异位妊娠破裂出血病例分析



［病例摘要］



女性，
29
岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心
2
小时



于
2000
年
11
月
5
日急诊入院平素 月经规律，
4-5/35
天，量多，无痛经，末次月经，于
10
月
2 0
日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到
某 中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午
2
时有< br>2
次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经
14
岁初潮，量中等 ，无痛经。
25
岁结婚，
孕
2
产
1
，末次生产4
年前，带环
3
年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。



查体：T36℃，
P 102
次
/
分，
BP 8 0/50mmHg
，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。
心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅 ，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，
轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm× 6cm
不规则包块，压痛明显，右侧（
-
）
，后陷凹不饱满。



化验：尿妊娩（±）
，
Hb
90g/L
，

WBC
×109/L，

Plt
145×109/超：可见宫内避孕环，
子宫左后×囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷 凹有液性暗区。

分析］

K(N-sz$$~


一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断
:


1.
异位妊娠破裂出血



2.
急性失血性休克



（二）诊断依据



1.
有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现



2.
有停经史和阴道不规则出血史



3.
宫颈举痛，子宫左后可触及包块





超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
卵巢滤泡或黄体囊肿破裂



2.
外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔



3.
内科腹痛：急性肠炎、菌痢



三、进一步检查（
4
分）



1.
后穹窿穿刺



2.
尿、粪常规



3.
必要时内镜超声协助



四、治疗原则（
3
分）



1.
输液，必要时输血，抗休克



2.
开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除



备注：手术 所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm，
壶腹部膨胀充血，可 见
1cm
大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约
500ml
，其中有 绒毛样
组织，约3×3cm（如孕
50
天的胎囊）
，右附件（
-）
，行左侧输卵管切除。输血
400ml
，术后平稳。
术后病理：输卵管 壶腹妊娠破裂。


lijinan

发表于
2008-6-14 08:34



22
：心包堵塞（血心包）病例分析




［病例摘要］

l!tay1Mys


男性，
30
岁，半小时前因车祸（车速
180kg/h
）发生闭合性胸部损伤



既往体健：无心肺疾疾患。



查体：
Bp 90/80mmHg
，呼吸急促，
40
次
/
分，脉搏整
1 30
次
/
分。神清合作，痛苦状，呼吸困
难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静 脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无
罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音 。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



1.
心包堵塞（血心包）



2.
心脏破裂（不能除外心包堵塞型）





（二）诊断依据



BECK
三联症（静脉压升高，
BP
下降，脉细快）
4
分



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
心脏损伤：
心前区疼痛，
似心梗样表现，
EKG
ST
、
T
波改变，
心律失常，
CPK-MB
上升，
LDH1
上升，
LDH2
上升，
UCG
改变



2.
心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡



3.
大血管破裂：进行性出血，快速死亡



4.
室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊



三、进一步检查（
4
分）



：磷酸肌酸激酶
-
同功酶（
CPK-MB
）和酸脱氢酶



2.
超声心动图



3.
胸大片正侧位
CT


4.
心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步）



四、治疗原则（
3
分）



1.
抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸
O2


2.
心包穿刺，心包引流



3.
尽早开胸探 查（
CVP16cmHrO
以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心
包持续进行性出血者）



4.
抗生素防治感染




23
：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎病例分析



［病例摘要］



男性，
30
岁，低热伴右侧胸痛一周



患者一 周前无明显诱因出现午后低热，体温℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不
放射，与活动无关， 未到医院检查，自服止痛药，于
3
天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医
院检查， 发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病
密切接触史，吸烟
10
年。



查体：℃，
P
84
次
/
分，
R
20
次
/
分，
Bp
120/80mmHg
，一般 情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结
未触及，巩膜不黄，咽（
-
）
，颈软，气管 稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（
-
）
，右侧胸廓稍膨隆，
右下肺语颤减弱， 右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率
84
次
/
分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）

诊断





右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大



（二）诊断依据



1.
低热、盗汗，由开始胸痛明显 （干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，
ESR
快



2.
右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
肿瘤性胸腔积液
,


2.
心力衰竭致胸腔积液



3.
低蛋白血症致胸腔积液


4.
其他疾病（如
SLE
）致胸腔积液



三、进一步检查（
4
分）



1.
胸片



2.
胸部
B
超胸水定位



3.
胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查



或血清结核抗体测定



5.
肝肾功能检查，包括血浆蛋白



四、治疗原则（
3
分）



1.
病因治疗：抗结核药



2.
胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素




24
：
Graves
病

甲亢性心脏病病例分析
M*dS2yCL4}+Y



［病例摘要］
5qr}'~ A1q7p
LP


女性，
32
岁，多食、多汗、易怒< br>1
年，劳累后心慌、气短
2
个月



1
年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的
5
两
/
日增至1
斤
/
日，同时怕热多汗，说话
多，
易怒、
失眠，逐渐发现双眼突出，
梳头困难，
蹲下站起时困难，
查
T3600ng/d l
（
RIA
法）
，
μg/dl，
TSH，给予口服他巴唑
30mg/
日，分三次口服，
1
月后病情好转，半年前自 行停药，
2
个月前
再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后 大便每日两次，成形便，体
重减轻
8kg.
既往体健，无药物过敏史，月经初潮
14
岁，
4-6
天
/30
天，近一年闭经，家中无类似患
者。



查体：T37℃，
P110
次
/分，
R26
次
/
分，
Bp110/60mmHg
，发育 正常，消瘦，自动体位，皮肤潮
湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大 ，质软，无结节，两上
极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率< br>150
次
/
分，律不
齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无 压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正


常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射 亢进，双
Babinski
征（
-
）
。



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



病




2.
甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级

LP$$iTk:p0~D


（二）诊断依据
!K&X a w1y*t



病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、 易怒。②查体：心率快，脉压大，
眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有
T3、
T4
增高和他巴唑治疗有效
Fx:j,g%DD



2.
甲亢性心脏病①有
Graves
病。
②劳累后心慌、
气短明显，
夜间有憋醒。
③心界稍向左大，
心率
150
次< br>/
分，有脱落脉，提示心房纤颤




二、鉴别诊断（
5
分）
[`4I#y`6rl;O9{)c8d'd



1.
继发甲亢
V ^P
U9M-j F
T$$D4X*o~)yD+]


2.
单纯性甲状腺肿




3.
自主性高功能甲状腺腺瘤




4.
冠心病

/r u0a(h-y


三、进一步检查（
4
分）




、
T4
、
TSH
和
TGAb
、
TPOAb



2.
心电图和超声心动图
$$a;VcN1l| O7YJ


)w;K6BD9z!GJj L


3.
心肌酶谱和肌电图
r7C+^X,~$$g*kmo



4.
血
K+
、
Na+
、
Cl-
M.[JO$$^j R-U
S1M9G*[`
v&EV`


四、治疗原则（
3
分）
8`n'R n}



1.
抗甲状腺药物治疗
4V~q FBe&cz(Z



2.
控制心衰：利尿，强心，扩血管

-JK+E`,|3Dl


3.
其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理


lijinan

发表于
2008-6-14 08:35

*



25
：急性有机磷农药中毒病例分析




［病例摘要］

Q,H S5s1W!q


女性，
35
岁，昏迷
1
小时

j1fs;^-M,j


患者
1
个小时前因与家人不和 ，
自服药水
1
小瓶，
把药瓶打碎扔掉，
家人发现后
5
分钟病人腹痛、
恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出 汗多。既
往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。




查体：℃，
P60
次
/
分，R30
次
/
分，
Bp110/80mmHg
，平卧位，神志不清 ，呼之不应，压眶上有
反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺 叩清，两肺较
多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率
60
次
/
分， 律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不
肿。

-iB0@-[8[u7y


化验：血
Hb125g/L
，

×109/L，
N68%
，
L30%
，
M2%
，

plt156×109k/L

`-d9eli




［分析］
l-BM_/Z7V8C
(f&wmJB{


一、诊断及诊断依据（
8
分）

!YA^t F4J


（一）诊断

急性有机磷农药中毒
cyo-r ` X%F3x-|+Ew
!q&vTH []-Nf:I;} h`


（二）诊断依据




1.
呕吐物有大蒜味是 有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速
神志不清
.ag6Nf- t0YCR
4t z^5PCz6e


2.
查体发现肌颤，瞳 孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟
碱样表现




3.
无其他引起昏迷的疾病史
3Sr`)iB9D/b*x



二、鉴别诊断（
5
分）




1.
全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
`+_ zZ4`;P6w Yv
wW
)u8WjC*EEf


2.
其他急性中毒：安眠药等中毒
q[9l1z&K AR#s



3.
脑血管病




三、进一步检查（
4
分）
/|/T#]1Wc`/jm8q0H
7jDe+j5u


1.
血胆碱酯酶活力测定
Q&]3{NQ1Y



2.
血气分析
B(Tk[Q2pj



3.
肝肾功能、血糖、血电解质
/Zav!n1CwRnO3p





四、治疗原则（
3
分）




1.
迅速清除体内毒物：洗胃、导泻




2.
特效解毒剂

胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用
&oX:ZVU_5i*n&Y



3.
对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等


lijinan

发表于
2008-6-14 08:36



26
：慢性菌痢病例分析
2b(q
6qq#j,vw0N/u
Y


［病例摘要］




男性，
35
岁，因腹痛、脓血便
2
个月来诊

9
k0]/@,Wc7a


患者
2
个多月前出差回来后突 然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日
10
余次，
为少量脓血便，伴 里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素
好转，以后虽间断服用黄连 素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食
减少，体重似略有下降，具体未测， 小便正常，睡眠尚可。既往体健，

S%K4^7@-GL


无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。
;_$$sPj1w(n7Hr3x#R



检体：T
℃，
P
86
次
/
分，
R
20
次
/
分，
Bp
120/80mmHg
，无皮 疹和出血点，浅表淋巴结未触
及，巩膜不黄，咽（
-
）
，心肺（
-< br>）
，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，
肝脾未触及，腹水征（< br>-
）
，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。




化验：血
Hb129g/L
，
WBC 109/L
，
N 78%
，
L 22%
，
plt 210109/L
，

大便常规为粘液脓
性便，
WBC 20-30
个
/
高倍，偶见成堆脓球，
RBC 3-5
个
/
高倍，尿常规（
-
）




［分析］
1d)@h7@-S0j%U0q
GTX7yM!@




一、诊断及诊断依据（
8
分）

8l O$$d&[ K$$w0N


（一）

诊断
4S| uQ}z h



腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大




（二）

诊断依据




1.
开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数
X%TR C9U E|!D4K



2.
口服庆大霉素好转
N9U#|o*O
4JDUj ]6v


3.
因治疗不彻底，病程超过
2
个月未愈

{,D F#}(nXl2W


4.
化验血
WBC
数和 中性粒细胞比例增高，大便中
WBC20-30
个
/
高倍，偶见成堆脓球。< br>



二、鉴别诊断（
5
分）
c$$Z.}y,`*T,Y @j
s5QZ4Fl^+Vr1W1y


1.
阿米巴痢疾




2.
溃疡性结肠炎
[8{4W2vA6A}-x%S7@En
4s[os3m5k-,Pr


3.
直肠结肠癌
r7dz*Y CF D*p



三、进一步检查（
4
分）
B-YX7@#`UKf0m



1.
大便致病菌培养
+
药敏试验

!Pq^Zqf


2.
肛门指诊
'l i }%C F }F
K$$OTn
)h%D,fY3W#B




3.
纤维肠镜检查

C Ta ^[


四、治疗原则（
3
分）
-G#l*hkD ]



1.
病原治疗：联合应用
2
种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物 保留灌肠
G bi)P(wy



2.
对症治疗


lijinan

发表于
2008-6-14 08:36



28
急性白血病病例分析
M!so UT pq



［病例摘要］

9s E4gyU


男性，
35
岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
w+n/~G~ G



半月前无明显诱因发热℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异 常（具体不
详）
，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少 ，睡眠差，体
重无明显变化。既往体健，无药敏史。



查体：T38℃，
P96
次
/
分，
R20
次
/
分，
Bp120/80mmHg
，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表
淋巴结 不大，巩膜不黄，咽充血（
+
）
，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率
96
次
/
分，律齐，肺叩清，
右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
,d8D +j/Je ^`V#`
@H@W!E*w2B!z-CX


化验：< br>Hb82g/L
，网织红细胞
%
，
WBC
：×109/L，原 幼细胞
20%
，
plt
：29×109/L，

尿粪常规
（
-
）
。
2_ s G
XRd-k7iw R8T B


［分析］
(^



一、诊断及诊断依据（
8
分）




（一）诊断






1.
急性白血病
TeMl({t/]#t+v'K
1`0fE7^5q6v6XpL)f


2.
肺部感染


Ats#ZTO


（三）

诊断依据




1.
急性白血病：急性发病， 有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（
+
）
；化验：
Hb
和
plt
减少，外周血片见到
20%
的原幼细胞
*I/G)x-O 4UlC3E/r'f



2.
肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音
)U$$oqj-P4Q



二、鉴别诊断（
5
分）

@$$n,N&dL;s$$AXB j


1.
白血病类型鉴别

-N*S*j X[


2.
骨髓增生异常综合征

N
T2q B9r


三、进一步检查（
4
分）
0oAQe^1j
u{0s!L


1.
骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检




2.
进行
MIC
分型检查
,n} dg)j e Z(HbgCD_
~,]-WI~~K


3.
胸片、痰细菌学检查
*t ~ } {T
R
S W9gp(zBa|


4.
腹部
B
超、肝肾功能




四、治疗原则（
3
分）




1.
化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案






2.
支持对症治疗：包括抗生素控制感染

8j'Xt/ Gx m UC


3.
有条件者完全缓解后进行骨髓移植


lijinan

发表于
2008-6-14 08:37



29
：慢性再生障碍性贫血病例分析

R:~%QN
3Z%~ z-D2eg,C:Q(B


［病例摘要］



男性，
35
岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重
1
周



半年前无诱因开始头晕、
乏力，
间断下肢皮肤出血点，
刷牙出血，
服过
20
多剂中药不见好转，
1
周来加重。病后无鼻出血 和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体
重无变化。既往体健，无放射线和 毒物接触史，无药敏史。



查体：T36℃，
P100
次
/
分，
R20
次
/
分，
BP120/70mmH g
，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋
巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心 肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。


化验：
Hb 45g/L
，RBC ×1012/L，网织红细胞
%
，WBC ×109/L，

分类：中性分叶
30%
，淋巴
65%
，单 核
5%
，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（
NAP
）阳性 率
80%
，积分
200
分，血清铁
蛋白

210μg/L，血清铁

170μg/dl，

总铁结合力280 μg/dl，尿常规（
-
）
，尿
Rous
试验阴性。

+f$$qz8n-cn5W
P


［分析］




一、诊断及诊断依据（
8
分）




（一）诊断

全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大
5_J+@,j
/x-w


（二）诊断依据




1.
病史：半年多贫血症状和出血表现




2.
体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大


Zt0c,bs|


3.
血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高
1
分
:h5[C_%S





阳 性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿
Rous
试验阴性
2]8yGv)yFT6Qx



二、鉴别诊断（
5
分）




1.
骨髓增生异常综合征（
MDS
）

'cXP$$_Mn OS


2.
阵发性睡眠性血红蛋白尿（
PNH
）
1
分

[1L'I2Cf `h#i4T6w


3.
急性白血病
:G z L9v Sw!}



4.
巨幼细胞性贫血
T w H r6aj }2Tg
;l*gXn*_@


三、进一步检查（
4
分）




1.
骨髓穿刺或活检
'I
IR `x0w
!rgI&o*`'k,Vq'cH


2.
骨髓干细胞培养
~
rl1@
sr:d+fn4{
Fxa


3.
糖水试验和
Ham
试验以除外
PNH 1
分




4.
肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）




四、治疗原则（
3
分）

7j3`t5m(Yf{$$bo


1.
对症治疗：如成分输血，造血生长因子



2.
针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改
善微循环：
654-2
，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）
；③抑制免疫：强的松， 左旋咪唑

分

[2R`L2s




3.
中医中药：辩证施治


lijinan

发表于
2008-6-14 08:37

￥

30
：左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩病例分析




［病例摘要］
J*l4H2VZz
#EzzI$$i:X65v
d


男性，
35
岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿
6
月余
uLR!]k5d
/R/T/U4E;]6yt6gp-N


6
个月前无明显诱因渐出现尿频、
尿急、
尿痛，
约一小时排尿一次，
排尿初始 及终末为肉
眼血尿，
偶伴小血块，
无低热、
盗汗、
腰痛。
在 当地医院行尿液检查有多数红、
白细胞，
给予“氟
呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不 明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病
以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝 炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟
15
年，
1
包
/
天 ；饮酒
10
年，半斤
/
天。家族史无特殊。

DT~ t$$};Z


体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。 心、肺、腹未见异
常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无 压痛，左
阴囊附睾尾可扪及直径大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光
滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。
nCA-jD



化验：血常规正常，尿蛋白（
++
）
，红 细胞满视野，白细胞
20-30
个
/
高倍，血沉
15mm/h
，
肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。
B
超：左肾内部正常结构消失，可 探及多个大小
不等液性区，
肾实质变薄并有破坏。
右肾未见异常，
右输尿管下 段扩张，
膀胱容量小于
50ml.
腹平
片（
-
）
， 静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张
明显。膀胱显影， 容量小。




［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断

左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩



（二）诊断依据
.


1.
男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿



2.
尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（
++
）
，一般抗感染药物无效



3.
左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑
6g9NGY




4.
胸片：右上肺有陈旧性结核病灶
IT`u4H3mfg {1u)c~



超、
IVP
提示左肾结核




二、鉴别诊断（
5
分）
:.`2[



1.
非特异性膀胱炎

bH
bV3{ sX6F


2.
泌尿系肿瘤

6F*HR2rl3@:;T_*
？



3.
泌尿系外伤
H3vvmT(e
M



三、进一步检查（
4
分）
~5c%_8M+d
P&s UK] I




晨尿检查结核杆菌，连续三天

F2r(E'VA


四、治疗原则（
3
分）




1.
联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除
-mD*EB v


2.
术后继续联合用药抗结核治疗

3.
左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除


lijinan

发表于
2008-6-14 08:37



31
：自身免疫性溶血性贫血病倒分析

5H%[9wU+d!b/e V


［病例摘要］




女性，
36
岁，乏力、面色苍白半个月




半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化< br>验有贫血（具体不详）
，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。
既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经


正常，家族中无类似患者。




查体：℃ ，
P96
次
/
分，
R16
次
/
分，
Bp110/70mmHg
，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身
浅表淋巴结未触及，巩 膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺（
-
）
，心肺无异常，腹平软，肝未及，
脾 肋下
1cm
，腹水征（
-
）
，双下肢不肿。
1pO(W P8O!l9]G
+n5p7L$$@yF


化验：血
Hb68g/L
，

×109/L，
N72%
，
L24%
，
M4%
，

可见
2
个晚幼红细胞，可见嗜碱性点
彩红细胞，plt140×109/L，网织红细胞
18%
，

尿常规（
-
）
，

尿胆红素（
-
）
，尿胆原强阳性，大
便常规（
-
）
，隐血（< br>-
）
，血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，
Coomb s
试验（
+
）
。




［分析］
(Pg:D }7X4|f



一、诊断及诊断依据（
8
分）

!a$$LP:t)r


（一）诊断

自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）
|-]%AbPle+o



（二）诊断依据
8c:Cfu-fZ ~



1.
有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大

T*c8gRFH7p
i


2.
巩膜轻度黄染，结合化验（血 间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性
黄疸
v/I/}ijiff



低，网织红细胞明显增高达
18%
，分类中晚幼红 细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的
表现，
Coombs
试验（
+）




4.
未发现继发原因




二、鉴别诊断（
5
分）




1.
继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）
,D9k^!G `+p&BtYu NH
}4AL&SV9z
Q2f@0P




2.
急性黄疸性肝炎
s!H8UvY'KZ[



三、进一步检查（
4
分）

sO9)L/x-xRK%t7{ _


1.
骨髓检查及骨髓铁染色
t [O3S
Y),x+@



2. ANA
谱，血清蛋白电泳，血清
IgG
、IgA
、
C3
定量
{$$E*T!xC;JgbW
m/]8rO,e


3.
其他有关溶血的检查




4.
肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部
B
超和血糖检查
Yr,LE zw[
Xh4H
Yu9f-
？



四、治疗原则（
3
分）

$$Q


1.
首选糖皮质激素

5ag_Iiq;Z;p


2.
免疫抑制剂或切脾




3.
对症治疗


lijinan

发表于
2008-6-14 08:38



32
：急性早幼粒细胞白血病合并
DIC
病例分析

-]6{3d2];T+%L


［病例摘要］
1m3fPipi



男性，
36
岁，咽痛
3
周，发热 伴出血倾向
1
周




3
周前无明显诱 因咽痛，服增效联磺片后稍好转，
1
周前又加重，发热39℃，伴鼻出血（量不
多）和 皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血
Hb94g/L
，×109/L，血小板38×1 09/L，诊
断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。






查体：
℃，
P8 8
次
/
分，
R20
次
/
分，
Bp120/ 80mmHg
，
皮肤散在出血点和瘀斑，
浅表淋巴结不大，
巩膜无黄染，咽充 血（
+
）
，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，
心率
88
次
/
分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平 软，肝脾未触及。




化验：
Hb90g/L
，×109/L，

分类：原始粒
1 2%
，早幼粒
28%
，中幼
8%
，分叶
8%
，淋巴
40%
，单
核
4%
，血小板30×109/L，骨髓增生明显
-
极度活跃，早幼粒
91%
，红系
%
，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：

，对照

，纤维蛋白原
L
，
FDP180ug/ml
（对照
5ug/ml
）
，
3P
试
验阳性。大便隐血（
-
）
，尿蛋白微量，
RBC
多数，胸片（
-
）
。
/I0X H~2U7@k1F



［分析］
*`1gF^!P*K@6d
U&Hd!~,Z


一、诊断及诊断依据（
8
分）
Cp JyA'B!q-yt



（一）诊断




1.
急性早幼粒细胞白血病
Y ~4_F,`'I!h



2.
合并弥散性血管内凝血

（
DIC
）
%n9Cb Bg6Qug



3.
右肺感染
1
分
g-E6O
+q Fyy


（二）诊断依据
e



1.
急性早 幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀
斑，胸骨有压痛；③血 化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④
骨髓检查支持急性早幼粒细胞白 血病；
&v



依据：①早幼粒细胞白血病易发生
DI C
；②全身多部位出血，③化验
PT
延长，纤维蛋白原
降低，
FDP
增高、
3P
试验阳性
;v1vU



3.
肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音
J+*Wq O$$Qk&b1iO-v
s%n7^-}


二、鉴别诊断（
5
分）