夫妻一场 19楼-
1.
高血压性心脏病病例分析
［病例摘要］
男性，
61
岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约
1
小时稍有缓解。以后自 觉体力日渐下降，
稍微活动即感气短、胸
闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地 诊断为
心律不整
，服药疗
效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰 ，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮
肿，
腹胀加重而来院。既往二十余年 前发现高血压（
170/100mmHg
）未经任何治疗，八年前有阵
发心悸、气短发 作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳
痰史，吸烟
40
年，不饮酒。
查体：
T37.1
℃，
P72
次
/
分，
R20
次
/
分，
Bp 160/96mmHg
，神清合作， 半卧位，口唇轻
度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿 罗音，
心界两侧扩大，
心律不整，心率
92
次
/
分，心前区可闻Ⅲ
/6
级收缩期吹风样杂音；腹软，肝
肋下
2.5cm
，有压痛，肝颈静脉反流征（
+
），脾未及，移动浊音（
-
），肠鸣
音减弱；双下
肢明显可凹性水肿。
化验：血常规
Hb129g/L
，
WBC6.7×
109/L
，
尿蛋白（＋＋），比重
1. 016
，镜检（
-
），
BUN
：
7.0mmol/L
，
Cr
：
113umol/L
，
肝功能
ALT 56u/L
，
TBIL
：
19.6umol/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
1.
高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能
IV
级
2.
高血压病Ⅲ期（
2
级，极高危险组）
3.
肺部感染
（二）诊断依据
1.
高血压性性心脏病：
高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能
平卧）；右心功 能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧
扩大，心律不整，心率< br>>
脉率
2.
高血压病Ⅲ期（
2
级，极高危险组）
二十余年血压高（
170/100mmHg
）；
现在
Bp160/100mmHg
；心功能
IV
级
3.
肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
冠心病
2.
扩张性心肌病
3.
风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查（
4
分）
1.
心电图、超声心动图
2.X
线胸片，必要时胸部
CT
3.
腹部
B
超
1
分
4.
血
A/G
，
血
K+
，
Na+
，
Cl-
四、治疗原则（
3
分）
1.
病因治疗：合理应用降血压药
2.
心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.
对症治疗：控制感染等
2
：左侧肺炎病例分析
［病例摘要］
男性，
63
岁，工人，发热、咳嗽五天
1
/
60
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达
40
℃，伴咳嗽、咳痰， 痰量不多，为白色粘痰。
无胸痛，无痰中带
血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退 热止咳药后，体温仍高，在
38
℃到
40
℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大 小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、
家族史无
特殊。
体检：
T38.5
℃，
P100
次
/
分 ，
R20
次
/
分，
Bp120/80mmHg.
发育正常， 营养中等，神清，
无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不
大，颈静脉无怒张，气管
居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界 不大，心率
100
次
/
分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
化验：
Hb130g/L
，
WBC11.7
？
109/L
，
分叶
79%，
嗜酸
1%
，
淋巴
20%
，
plt210？
109/L
，
尿常规（
-
），便常规（
-
）
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）
（二）诊断依据
1.
发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰
2.
左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音
3.
化验血
WBC
数增高，伴中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
2.
急性肺脓肿
3.
肺癌
三、进一步检查（
4
分）
1.X
线胸片
2.
痰培养
+
药敏试验
四、治疗原则（
3
分）
1.
抗感染：抗生素
2.
对症治疗
3
：急性一氧化碳中毒病例分析
［病例摘要］
男性，
65
岁，昏迷半小时
半小时前晨起其 儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，
房间有一煤火炉，患者一人单住，
昨晚还一切
正常， 仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史
5
年，无肝、
肾和糖尿病史，无药物过敏史
查体：
T36.8
℃，
P 98
次
/
分，
R24
次
/
分，
Bp160 /90mmHg
，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无
出
血点，浅表淋巴未触及， 巩膜无黄染，瞳孔等大，直径
3mm
，对光反射灵敏，口唇樱桃红
色，颈软，无抵抗， 甲状腺（
-
），心界不大，心率
98
次
/
分，律齐，
无杂音，肺叩清，无罗
音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（
-
），布氏征 （
-
），双巴氏征（
+
），四肢肌力对称
化验 ：
血
Hb130g/L
，
WBC6.8×
109/L
，
N68%
，
L28%
，
M4%
，
尿常规（
-
）
，
ALT
：
38IU/L
，
TP
：
68g/L
，
Alb
：
38g/L
，
TBIL
：
18umol/L
，
DBIL
：
4umol/L
，
Scr
：
98umol/L
，
BUN
：
6mmol/L
，
血
K+
：
4.0mmol/L
，
Na+
：
140mmol/L
，
Cl-
：
98mmol/L
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
2
/
60
1.
急性一氧化碳中毒
2.
高血压病
I
期（
1
级，中危组）
（二）
诊断依据
1.
急性一氧化碳中毒患者 突然昏迷，查体，
见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠
药等情况，房间内有一煤 火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据
2.
高血压病
I
期（
1
级，中危组）
血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏
器损害的客观证据
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
脑血管病
2.
其他急性中毒：安眠药等中毒
3.
全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
三、进一步检查（
4
分）
1.
碳氧血红蛋白定性和定量试验
2.
血气分析
3.
脑
CT
四、治疗原则（
3
分）
1.
吸氧，有条件高压氧治疗
4.
急性心肌梗死
糖尿病
2
型病例分析
［病例摘要］
男性，
65
岁，持续心前区痛
4
小时。
4
小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油
1
片未见好转，伴憋 气、乏力、
出汗，二便正常。既往高血压病史
6
年，最高血压
160/100 mmHg
，未规律治疗，糖尿病病史
5
年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸 烟
10
年，每日
20
支左右，不饮酒。
查体：
T37
℃，
P100
次
/
分，
R24
次< br>/
分，
Bp150/90mmHg
，半卧位，无皮疹及出血点，全
身浅
表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律
100
次
/
分，
律齐，心尖部Ⅱ
/6
级收缩期吹风样杂音，两肺叩 清，两肺底可闻及细
小湿罗音，腹平软，肝脾
未及，双下肢不肿。
化验：
Hb134g/L
，
WBC9.6×
109/L
，
分类：中性分叶粒
72%< br>，淋巴
26%
，单核
2%
，
plt 250×
109/L
，
尿蛋白微量，尿糖（
+
），尿酮体 （
-
），镜检（
-
）
［分析］
一、诊断及诊断依据
（一）诊断
1.
冠心病
急性心肌梗死
心不大
心律齐
急性左心衰竭
2.
高血压病Ⅲ期（
1
级，极高危险组）
3.
糖尿病
2
型
（二）诊断依据
1.
老年男性，持续心绞痛
4
小时不缓解，口服硝酸甘油无效
2.
有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音
3.
高血压病Ⅲ期（
1
级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心 病危险因素
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
心绞痛
2.
高血压心脏病
3.
夹层动脉瘤
三、进一步检查（
4
分）
1.
心电图、心肌酶谱
3
/
60
2.
床旁胸片、超声心动图
3.
血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
四、治疗原则（
3
分）
1.
心电监护和一般治疗：包括吸氧等
2.
治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂
3.
溶栓和抗凝治疗
4.
糖尿病治疗可加用胰岛素
5.
高血压暂不处理，注意观察
4
：胃癌病例分析
［病例摘要］
男性，
52
岁，上腹部隐痛不适
2
月
2
月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及
呕血，当地医院按
胃炎
进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较
2
月前下降
3
公斤。近
日大便色黑。来我院就诊，查
2
次大 便潜血（
+
），查血
Hb96g/L
，
为进一步诊治收入院。
既往：吸烟
20
年，
1 0
支
/
天，其兄死于
消化道肿瘤
查体： 一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平
坦，未见胃肠型 及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移
动性浊音（
-< br>），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小 弯侧似见约
2cm
大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬
粗糙，腹部
B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
胃癌
（二）诊断依据
1.
腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.
结膜苍白、剑突下深压痛
3.
上消化道造影所见
4.
便潜血
2
次（
+
）
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
胃溃疡
2.
胃炎
三、进一步检查（
4
分）
1.
胃镜检查，加活体组织病理
：了解肝、腹腔淋巴结情况
3.
胸片
四、治疗原则（
3
分）
1.
开腹探查，胃癌根治术
2.
辅助化疗
2.
防治脑水肿、改善脑组织代谢
3.
对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染
4.
防治并发症和预防迟发性神经病变
5
：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析
［病例摘要］
男性，
53
岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
4
/
60
半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄 ，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛
及发热等表现，
因既
往有胆石症病史，< br>故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，
黄疸未见消退，
并有加重趋势，
遂来院 就诊传染科，
门诊检查：
ALT 145IU/L
，
AST 105IU/L
，
ALP 355IU/L
，
GGT 585IU/L
，
Tbil 80μmol/L
，
Dbil 68μmol/L
，
Glu 7.80
mm ol/L
，
B
超提示肝内
胆管扩张，胆囊
13×
8×
6cm3
，
肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降
3kg.< br>否认
既往肝炎、
结核、
胰腺病史，
否认药物过敏史，
查体：< br>T36.8
℃，
P70
次
/
分，
Bp11 0/79mmHg
，
发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴 结不大，巩膜黄染，
颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小
正常，心律齐，未闻杂音 ，双肺清，未闻及干湿性罗音，
腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物 ，压之不适，肠鸣音
3-5
次
/
分。
辅助检查：
Hb102g/L
，
WBC10.5×
109/L
，
中性
73%
，淋 巴
24%
，单核
3%
，尿胆红素
（
+
），尿胆原（
+
），便
Rt
（
-
），
HbsAg
（-
），
肝功能、
B
超检查已如上述。
［分析］
6
：右输尿管结石病例分析
［病例摘要］
男性，
55
岁，右侧腰痛伴血尿
3
个月
3
个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，
反复化验尿中有较多
红细胞、
白细胞，给予抗炎治疗。
1
月前< br>B
超发现右肾积水，
来我院就诊，
腹平片未见异常。静脉尿路造影（
I VP
）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显
影，左
肾正常。发病以 来，食欲及大便正常。近
2
年来有时双足趾红肿痛，疑有
痛风
，未作进一步
检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟
30
余年，
1
包
/
日
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
< br>腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（
+
），叩痛（
+
）。右输尿管 走行区平脐水平，有深压
痛。
化验：血常规正常，尿
pH5.0
，尿蛋白（
+
），
RBC30-50/
高倍，
WBC2-4 /
高倍，血肌肝
141umol/L
，
尿素
8.76mmol/L
，
尿酸
596mmol/L
（正常
90-360mmol/L
）
，
肝功能正常，
电解质无异常。
24hr
尿酸定量
1260mg
（正常
<750
）。
B
超：右肾
盂扩张，皮质厚度变薄 ，
未见结石影，右输尿管上段扩张，内径
1.2-1.5cm.
左肾未见明显异常。膀 胱镜检查正常。右逆
行造影，插管至第
5
腰椎水平受
阻，注入造影 剂在受阻水平有一
2.6cm×
1.5cm
大小充盈缺
损，上段输尿管显著扩 张。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
1.
右输尿管结石（尿酸结石）
2.
右肾积水，肾功能轻度受损
（二）诊断依据
1.
右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有
痛风
病史
2.
右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛
3. B
超及
IVP
所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张
4.
血尿酸及尿尿酸均增高，尿
pH5.0.
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
输尿管肿瘤
2.
阑尾炎
3.
尿路感染
5
/
60
三、进一步检查（
4
分）
检查
2.
输尿管镜检查
四、治疗原则（
3
分）
1.
碎石治疗或输尿管切开取石
2.
术后积极采取预防结石复发的措施
7
：胃癌病例分析
［病例摘要］
男性，
52
岁，上腹部隐痛不适
2
月
2
月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及
呕血，当地医院按
胃炎
进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较
2
月前下降
3
公斤。近
日大便色黑。来我院就诊，查
2
次大 便潜血（
+
），查血
Hb96g/L
，
为进一步诊治收入院。
既往：吸烟
20
年，
1 0
支
/
天，其兄死于
消化道肿瘤
查体： 一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平
坦，未见胃肠型 及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移
动性浊音（
-< br>），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小 弯侧似见约
2cm
大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬
粗糙，腹部
B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
胃癌
（二）诊断依据
1.
腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.
结膜苍白、剑突下深压痛
3.
上消化道造影所见
4.
便潜血
2
次（
+
）
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
胃溃疡
2.
胃炎
三、进一步检查（
4
分）
1.
胃镜检查，加活体组织病理
：了解肝、腹腔淋巴结情况
3.
胸片
四、治疗原则（
3
分）
1.
开腹探查，胃癌根治术
2.
辅助化疗
8
：急性前壁心肌梗死病例分析
［病例摘要］
男性，
55
岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐
2
小时
患者于
2
小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与 口含硝酸甘油均不
能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛 病史，无
药物过敏史，吸烟
20
余年，每天
1
包
6
/
60
查体：
T36.8
℃，
P100
次
/
分，
R20
次
/
分，
BP1 00/60mmHg
，急性痛苦病容，平卧位，无
皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄， 颈软，颈静脉无怒张，心界
不大，心率
100
次
/
分，有 期前收缩
5-6
次
/
分，心尖部有
S4
，肺清无罗音，腹平 软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：
STV1-5
升高，< br>QRSV1-5
呈
Qr
型，
T
波倒置和室性早搏。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断：
冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收缩
心功能Ⅰ级
（二）诊断依据：
1.
典型心绞痛而持续
2
小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）
2.
心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
3.
查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有
S4
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
夹层动脉瘤
2.
心绞痛
3.
急性心包炎
三、进一步检查（
4
分）
1.
继续心电图检查，观察其动态变化
2.
化验心肌酶谱
3.
凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
4.
化验血脂、血糖、肾功
5.
恢复期 作运动核素心肌显像、心血池、
Holter
、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则（
3
分）
1.
绝对卧床休息
3-5
天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
2.
溶栓治疗：发病
6
小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可 用尿激酶、链激酶或
t-PA
溶栓
治疗；抗凝治疗：溶栓后用
肝素静滴，口服阿期匹林
3.
吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
4.
有条件和必要时行介入治疗
9
：缺铁性贫血
消化道肿瘤病例分析
［病例摘要］
男性，
56
岁，心慌、乏力两个月
两个月前开始逐渐心 慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时
上腹不适。不挑食，大便不黑 ，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
查体：
T36.5℃，
P96
次
/
分，
R18
次
/
分，
Bp130/70mmHg
，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，
浅表淋巴结不大，巩膜无 黄染，心界不大，心率
96
次
/
分，律齐，心尖部Ⅱ
/6
级 收缩期吹风样
杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
化验：
Hb75g/L
，
RBC3.08×
1012/L
，
MCV76fl
，
MCH24pg
，
MCHC26%
，网 织红细胞
1.2%
，
WBC8.0×
109/L
，分类中 性分叶
69%
，嗜酸
3%
，淋巴
25%
，单核
3%
，
plt
：
136×
109/L
，大便隐血（
+< br>），尿常规（
-
），血清铁蛋
白
6μg/L
，血清 铁
50μg/dl
，总铁结
合力
450μg/dl.
［分析］
7
/
60
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
1.
缺铁性贫血
2.
消化道肿瘤可能大
（二）诊断依据
< br>1.
贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（
+
）；有关铁的 化验支持诊断
2.
病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部 不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体
重略有减轻
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
消化性溃疡或其他胃病
2.
慢性病性贫血
3.
海洋性贫血
4.
铁粒幼细胞性贫血
三、进一步检查（
4
分）
1.
骨髓检查和铁染色
2.
胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3.
血清癌胚抗原
CEA
）
4.
腹部
B
超或
CT
四、治疗原则（
3
分）
1.
去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术
2.
补充铁剂
3.
若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞
10
：肺结核病倒分析
［病例摘要］
女性，
59
岁，间断咳嗽、咳痰
5
年，加重伴咯血
2
个 月。
患者
5
年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及 祛痰治疗，
1
个月后症状不见好转，
体重逐渐下降，后拍
胸片诊为
浸润型肺结核
，肌注链霉素
1
个月，口服利福平、雷米封< br>3
个
月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。
2
个月前劳
累后
咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。 病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既
往
6
年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物 过敏史。
查体：
T37.4
℃，
P94次
/
分，
R22
次
/
分，
BP130/80m mHg
，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴
结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低， 并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率
94
次
/
分，律齐，无杂音，腹部平软， 肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血
Hb 110g/L
，
WBC 4.5
？
109/L
，
N 53%
，
L47%
，
plt 210
？
109/L
，
ESR
35mm/h
， 空腹血糖
9.6mmol/L
，尿蛋白（－），尿糖（
++
）
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
1.
肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）
2.
糖尿病
2
型
（二）诊断依据
1.5
年结核病史，治疗不彻底，近
2
个月来加重伴咯血，血沉快
2.
查体，有低热，两肺上部有异常体征
3.
有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（
++
）
二、鉴别诊断（
5
分）
8
/
60
1.
支气管扩张
2.
肺脓肿
3.
肺癌
三、进一步检查（
4
分）
1.X
线胸片
2.
痰找结核菌，
必要时经纤维 支气管镜取分泌物找结核菌，
支气管内膜活检，
血清结核抗体检测
3.
检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后
2
小时血糖，糖化血红蛋白测定
四、治疗原则（
3
分）
1.
正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能
2.
积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素
11
：不稳定性心绞痛（初发劳力型）
高血压病
3
级病例分析
［病例摘要］
男性，
60
岁，心前区痛一周，加重二天
一 周前开始在骑车上坡时感心前区痛，
并向左肩放射，
经休息可缓解，
二天来走路快时亦 有类似
情况发作，每次持续
3-5
分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊 ，发病以来进食好，二便正
常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史
5
年，血 压
150-180/90- 100mmHg
，无
冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几 年，
1
包
/
天，其父有高血压病史。
查体：< br>T36.5
℃，
P84
次
/
分，
R18
次< br>/
分，
Bp180/100mmHg
，一般情况好，无皮疹，浅表
淋巴 结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率
84
次
/
分，律齐，无杂音，肺叩清， 无罗音，腹平
软，肝脾未触及，下肢不肿。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
1.
冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）
心界不大
窦性心律
心功能Ⅰ级
2.
高血压病Ⅲ期（
3
级，极高危险组）
（二）诊断依据
1.
冠心病：
典型心绞痛发作，
既往无心绞痛史，
在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，
休息和用药后能缓解
查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
2.
高血压病 Ⅲ期（
3
级，极高危险组）血压达到
3
级，高血压标准（收缩压
≥1 80
mmHg
）
而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
急性心肌梗死
2.
反流性食管炎
3.
心肌炎、心包炎
4.
夹层动脉瘤
三、进一步检查（
4
分）
1.
心绞痛时描记心电图或作
Holter
2.
病情稳定后，病程大于
1
个月可作核素运动心肌显像
3.
化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4.
眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影
四、治疗原则（
3
分）
1.
休息，心电监护
2.
药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
9
/
60
3.
疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时
PTCA
治疗
12
：急性重症胰腺炎病例分析
［病例摘要］
女性，
60
岁，上腹痛
2
天
2
天前进食后
1
小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射， 仰卧、咳嗽或活动
时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无
< br>减轻，多次使用止痛
药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无 慢性上腹痛史，无
反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，
个人史、家族史无特殊记载。
查体：
T39
℃，
P104
次
/
分，
R19
次
/
分，
Bp 130/80mmHg
，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤
干
燥，无出血点，浅 表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，
压痛明显，可疑反跳痛，未触 及肿块，
Murphy
征阴性，肝肾区无
明显叩痛，移动性浊音可疑
阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
化验：血
Hb120g/L
，
WBC22×
109/L
，
N86%
，
L14%
，
plt110×
109/L.
尿蛋白（
±
），
RBC2-3/
高倍，
尿淀粉酶
32U
（
Winslow
法）
，
腹平片未见膈下游离气体和液平，
肠管稍扩张，
血清
/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
急性重症胰腺炎
（二）诊断依据
1.
急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
2.
查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
3.
化验血
WBC
数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
4.
既往有胆结石史
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
溃疡病急性穿孔
2.
急性肠梗阻
3.
急性胃炎
4.
慢性胆囊炎急性发作
三、进一步检查（
4
分）
1.
腹部
B
超和
CT
扫描
2.
若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
3.
血清淀粉酶活性、血糖、血
Ca2+
、
K+
、
Na+
、< br>Cl-
4.
血气分析、血清正铁白蛋白
5.
肝肾功能
四、治疗原则（
3
分）
1.
减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素
2.
对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）
3.
抗生素
4.
支持疗法：输液、营养支持、镇痛
5.
必要时手术治疗
13
梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤病例分析
［病例摘要］
女性，
61
岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
10
/
60
1
月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮 肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓
解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重 、食欲、睡眠无明显变化。
6
年前曾因胆囊结石
行胆囊切除术，术后恢复顺利。
查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见 手术瘢
痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy
征（
-
），无移动性浊音，肠鸣正常。［医学教育网
搜集
整理］
本院
B
超：肝内胆管扩 张，直径
0.4-0.6cm
，肝总管直径
0.8cm
，胆总管内未见结石。 实验
室检查：
WBC11.4×
109/L
，
HGB134g/L
，中性粒细胞
78%
，尿胆红素
6mg/
252IU/L
，
TBIL 233μmol/L
，
BDIL 141.2μmol/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤
胆道结石待除外
（二）诊断依据
1.
黄疸伴有大便颜色变浅
2.
血清直接胆红素（
DBIL
）升高，尿胆红素阳性
3.B
超示肝内胆管扩张
4.
胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
2.
胆道炎症或结石
3.
肝胰肿瘤
三、进一步检查（
4
分）
1.
影像学检查：
CT
或
MRI
2.
必要时以
PTC
（经皮经肝胆道造影）协助
四、治疗原则（
3
分）
1.
手术探查
切除肿瘤或引流
2.
体外引流：经皮经肝胆道引流
备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌：
14
：胃溃疡，合并出血病例分析
［病例摘要］
男性，
75
岁，间断上腹痛
10
余年，加重
2< br>周，呕血、黑便
6
小时
10
余年前开始无明显诱 因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续
2-3
小时，可自行缓解。
2
周来加重，纳差，服
中药后无效。
6
小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先 后两次解柏油样便，共
约
700g
，并呕吐咖啡样液
1
次，约
200ml
，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无
眼黄、尿黄
和发热，平 素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往
30
年前查体时发现肝功能异常，
经 保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无
烟酒嗜好
查体：
T36.7
℃，
P108
次
/
分，
R22
次
/
分，
Bp90/70mmHg
，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，
无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉 曲
张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未
及，腹水征（< br>-
），肠鸣音
10
次
/
分，双下肢不肿。
化验：
Hb
：
82g/L
，
WBC5.5×
109 /L
，分类
N69%
，
L28%
，
M3%
，
plt
：
300
×
109/L
，
大便隐血强阳性。
［分析］
11
/
60
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
1.
胃溃疡，合并出血
2.
失血性贫血，休克早期
（二）诊断依据
1.
周期性、节律性上腹痛
2.
呕血、黑便，大便隐血阳性
3.
查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小
82g/L
（
<120g/L
）
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
胃癌
2.
肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
3.
出血性胃炎
三、进一步检查（
4
分）
1.
急诊胃镜
2.X
线钡餐检查（出血停止后）
3.
肝肾功能
四、治疗原则（
3
分）
1.
对症治疗
2.
抗溃疡病药物治疗
3.
内镜止血、手术治疗
15
：胆总管结石
化脓性胆管炎病例分析
［病例摘要］
男性 ，
69
岁，右上腹痛反复发作
3
年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染
1
天
6
年前因
胆囊结石、胆囊炎
行胆囊造瘘术，
3
月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。
3
年前开
始出现右上腹绞
痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近
2
年腹痛发作 频繁，偶有寒战、
发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一
天前突
感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温
39
℃，且皮肤巩膜黄 染，急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：
T39
℃，
P88
次
/
分，
BP1 00/70mmHg.
神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋
缘下及
上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿
物或肝脾，肠鸣音 可闻，胆红素
30umol/L
，直接胆红素
14.90umol/L
，
余肝功能、电解质
均在正常范围，
Hb 150g/L
，
WBC
29.7×
109/L
，
PLT246×
109/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
1.
胆总管结石
2.
并发：化脓性胆管炎
梗阻性黄疸
（二）诊断依据
1.
反复发作右上腹绞痛，近期出现
Charcot
三联征
（直胆）及
WBC
升高
3.
有胆囊结石二次手术史
二、鉴别诊断（
5
分）
12
/
60
1.
胆道损伤导致的狭窄、梗阻
2.
胆道下端肿瘤
三、进一步检查（
4
分）
1.B
超、
CT
2.
发作期避免应用
ERCP
或
PTC
四、治疗原则（
3
分）
1.
抗感染措施
2.
急诊开腹探查，总胆管探查，引流
备注：
B
超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径
0.7cm
，胆总管内径
2.1cm
，壁增厚，
于其下端可探及一
1.6×
1.2cm
结石
16
：糖尿病
2
型病例分析
［病例摘要］
女性，
67
岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达
4000ml
，伴尿量增多，主食由
6
两
/
日增至
1
斤
/
日，体重
在
6
个月内下降
5kg
，门诊查血糖
12.5mmol/L
，
尿糖（
++++
），服用降
糖药物治疗好转。近一年来 逐渐出现视物模糊，眼科检查
轻度白内障，视网膜有新生血管
一
个月 来出现双下肢麻木，时有针刺样疼
痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往
7年来有时
血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：
T36
℃，
P78
次
/
分，
R18
次/
分，
Bp160/100mmHg
，
无皮疹，浅表淋巴结未 触及，
巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可< br>凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，
Babinski
征（
-
）。< br>
化验：血
Hb123g/L
，
WBC6.5×
109/L
，
N65%
，
L35 %
，
plt235×
109/L
，尿蛋白（
+
），
尿糖（
+++
），
WBC0-3/
高倍，血糖
13mmol/L，
BUN7.0mmol/L
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
1.
糖尿病
2
型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病
2.
高血压病
I
期（
2
级，中危组）
（二）诊断依据
1.
糖尿病
2
型及 并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较
轻。②空腹血糖
≥7.0mmol/L.
③糖尿病史
10
年以上，有白内障。④下肢麻木，时 有针刺样疼
痛，
感觉减退，
膝腱反射消失，
支持糖尿病周围神经病变。
⑤糖尿病史
10
余年以上，
尿蛋白
（
+
）
2.
高血压病
I
期（
2
级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
糖尿病
1
型
2.
肾性高血压
3.
肾病综合征
三、进一步检查（
4
分）
1.24
小时尿糖、尿蛋白定量
2.
糖化血红蛋白及胰岛素和
C
肽释放试验
3.
肝肾功能检查，血脂检查
4.
眼科检查
5.B
超和超声心动图
四、治疗原则（
3
分）
13
/
60
1.
积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动
2.
对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理
3.
控制血压：降压药物，低盐饮食
17
：慢性肾盂肾炎急性发作病例分析
［病例摘要］
男性，
65
岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热
32
年，再发加重
2
天
32
年前因骑跨伤后
下尿路狭窄
，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和
对症治疗后 好转，
平均每年发作
1-2
次。入院前
2
天无明显诱因发 热达
38
℃
-39
℃，无寒战，
伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼 血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊
治入院。发
病来饮食可，大便正常，睡 眠好，体重无明显变化。既往
47
年前患
十二指肠溃疡
，经 治疗已
愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：
T38 .9
℃，
P120
次
/
分，
R20
次
/< br>分，
Bp120/80mmHg
，急性热病容，无皮疹，浅表
淋巴结未触及，< br>巩膜不黄，
眼睑不肿，
心肺无异常，
腹平软，
下腹部轻压痛，
无肌紧张和反跳痛，
肝脾未触及，双肾区叩痛（
+
），双下肢不肿。
化验：
血
Hb132g/L
，
WBC28.9 ×
109/L
，
中性分叶
86%
，
杆状
5%
，
淋巴
9%
，
尿蛋白
（
+
）
，
WBC
多数
/
高倍，可见脓球和白细胞管型，
RBC5-10/
高倍 。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
慢性肾盂肾炎急性发作
（二）诊断依据
1 .
反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素
2.
下腹部轻压痛，双肾区叩痛（
+
）
3.
血
WBC
数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（
+
），尿< br>WBC
多数，可见脓球和
WBC
管型
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
下尿路感染
2.
肾、尿路结核
3.
尿道综合征
4.
慢性肾小球肾炎
三、进一步检查（
4
分）
1.
血培养、尿培养、尿细菌菌落计数
+
药敏试验
2.
肾功能（
BUN
，
Scr
，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿？
2-MG
）
3.
泌尿系影像学检查（
IVP
），
B
超
四、治疗原则（
3
分）
1.
抗感染治疗：合理有效抗生素
2.
去除诱因，防止复发
18
急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析
［病例摘要］
男性，
50
岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，
初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，
腹痛迅 速波
及全腹部转成持续
性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃 内容物。发病
以来未曾排便及排气，
并且不敢翻身也不敢深呼吸，
更不敢使腹部受压。
12
小时前腹痛
加重并
出现烦燥不安，
憋气，
伴 体温升高遂来急诊。
三年前查体，
发现胆囊结石，
从无症状，
未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
14
/
60
查体：体温
38.9
℃，
BP110/80mmHg
，
P110次
/
分，
R32
次
/
分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（
-
），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝 脾触
诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（
±
），肠鸣音弱。
辅助检查：
Hb96.1g/L
，
WBC18.9×
109/L
，
AST 211U/L
，
BUN 9.9mmol/L
，
TBIL
30μmol/L
，
DBIL 12μmol/L
，
< br>血钙
1.75mmol/L.
卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增
宽。
B
超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊
7×
3×
2cm
大小， 壁厚
0.4cm
，内有多
发强
光团，回声后有声影，胆总管直径< br>0.9cm
，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，
胰周多量液性暗区，胰 管增粗。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
1.
急性弥漫性腹膜炎：
急性胰腺炎
2.
胆囊炎、胆石症
（二）诊断依据
1.
急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧
2.
全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征
升高，血钙下降
4.
影像学检查所见：
B
超、腹平片
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
消化道穿孔
2.
急性胆囊炎
3.
急性肠梗阻
三、进一步检查（
4
分）
1.
血尿淀粉酶
2.
腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定
3.
腹部
CT
四、治疗原则（
3
分）
1.
禁食，胃肠减压
2.
适当应用抗生素及生长抑素类制剂
3.
密切观察病情，有感染征象时，可手术探查
备注：腹腔穿刺 抽出多量血性液体，淀粉酶
1240U/L
，血淀粉酶
2347U/L
，尿淀 粉酶
960U/L
19
：梗阻性黄疸－胆总管结石病例分析
［病例摘要］
男性，
50
岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热
3
个月而入院
患者
3
个月前无明显诱因，餐后 突然上腹痛，向后背、双肩部放射，
较剧烈，
伴发烧
38
℃左右，
次 日发现巩膜、皮
肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后
2< br>个月又有
类似发作
2
次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明 确诊断和治疗来我
院。
半年前因
慢性胆囊炎、胆囊结石
< br>行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史
查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，
头颈
心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛
Murphy
征（
-
），肝区无叩痛，移动性浊
音（
-
），肠鸣音正常
实验室检查：
WBC5.0
？
109/L
，
BHb161g/L
，
尿胆红素
（
-
）
，
TBIL
（总胆红素）
29.8μmol/L
，
（正常值
1.7-20.00
），
DBIL
（直接胆红素 ）
7.3μmol/L
（正常值
<6.00
）；
B
超：肝脏 大
15
/
60
小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约
1.2cm
，可疑扩大，未见结石
影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
梗阻性黄疸：胆总管结石
（二）诊断依据
1.
间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧
2.
餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现
3.
有胆囊结石病史
4.
实验室检查有轻度黄疸所见
5.B
超示胆总管可疑扩大
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
2.
肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主
三、进一步检查（
4
分）
1.
发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
2.
影像学检查：
CT
、钡餐
3.
必要时以
ERCP
或内镜超声协助
四、治疗原则（
3
分）
1.
开腹探查
总胆管切开探查，引流
2.
或
EPT
手术
备注：总胆管下端结石，经
ETP
切开取石
20
：急性阑尾炎病例分析
［病例摘要］
女性，
26
岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐
20
小时
于
2001
年
3
月
12
日入院患者于入 院前
24
小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，
呈阵发性并伴有恶
心，自服
654-2
等对症治疗，未见好转，
并出现呕吐胃内容物，
发热及腹泻
数次，为稀便，无脓血，体温
37-38.5
℃，来我院急诊，查便常规阴 性，按
急性胃肠炎
予颠
茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热
38.6
℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，
夜里再来就诊，查血象
W BC21×
109/L
，急收入院。
既往体健，无肝肾病史， 无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史
13
（
1/27-28
），末次
月经
2001.2.25.
查体：
T38.7
℃，
P120
次
/
分，
BP 100/70mmHg
，发育营养 正常，全身皮肤无黄染，无出
血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈 软，甲状腺不大，心
界大
小正常，心率
120
次
/
分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，
无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周 围为著，无明显肌紧张，肠鸣音
10 -15
次
/
分。
辅助检查：
Hb 162g/L
，
WBC 24.6×
1 09/L
，中性分叶
86%
，杆状
8%
，尿常规（
-
），大
便常规：稀水样便，
WBC3~5/
高倍，
RBC0~2/
高倍，肝功能正常。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
急性阑尾炎（化脓性）
（二）诊断依据
1.
转移性右下腹痛
2.
右下腹固定压痛、反跳痛
16
/
60
3.
发热，白细胞增高
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
急性胃肠炎、菌痢
2.
尿路结石感染
3.
急性盆腔炎
三、进一步检查（
4
分）
1.
复查大便常规，血常规
2.B
超：回盲区，阑尾形态
四、治疗原则（
3
分）
1.
抗感染治疗
2.
开腹探查、阑尾切除术
21
：异位妊娠破裂出血病例分析
［病例摘要］
女性，
29
岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心
2
小时
于
2000
年
11
月
5
日急诊入院平素 月经规律，
4-5/35
天，
量多，
无痛经，
末次月经
20 00.9.17
，
于
10
月
20
日开始阴道出血 ，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二
天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经 后阴道出血量增多，但仍少于
平时月经量。今晨上班和
下午
2
时有
2
次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经
14
岁初潮，量中 等，
无痛经。
25
岁结婚，孕
2
产
1
，末次生产< br>4
年前，带环
3
年。既往体健，否认心、肝、肾等
疾患。
查体：
T36
℃，
P 102
次
/
分，
BP 80/50mmHg
，急性病容，面色苍白， 出冷汗，可平卧。心
肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软， 可活动，轻
压
痛，子宫左后方可及
8cm×
6cm×
6c m
不规则包块，压痛明显，右侧（
-
），后陷凹不饱满。
化验：尿妊娩（
±
），
Hb 90g/L
，
WBC 10.8×
109/L
，
Plt 145×
10 9/L.B
超：可见宫内避
孕环，子宫左后
7.8×
6.6cm
囊性 包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
1.
异位妊娠破裂出血
2.
急性失血性休克
（二）诊断依据
1.
有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现
2.
有停经史和阴道不规则出血史
3.
宫颈举痛，子宫左后可触及包块
4.B
超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
2.
外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔
3.
内科腹痛：急性肠炎、菌痢
三、进一步检查（
4
分）
1.
后穹窿穿刺
2.
尿、粪常规
3.
必要时内镜超声协助
四、治疗原则（
3
分）
17
/
60
1.
输液，必要时输血，抗休克
2.
开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除
备注：手术所见：腹腔 内积血
700±
ml
，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约
1±
c m
，壶腹
部膨胀充血，可
见
1cm
大小破口，周围有血块 。探查腹腔，取出血块约
500ml
，其中有绒毛
样组织，约
3×
3 cm
（如孕
50
天的胎囊），右附件（
-
），行左侧输卵管切
除。输血
400ml
，
术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。
22
：心包堵塞（血心包）病例分析
［病例摘要］
男性，
30
岁，半小时前因车祸（车速< br>180kg/h
）发生闭合性胸部损伤
既往体健：无心肺疾疾患。
查体：
Bp 90/80mmHg
，呼吸急促，
40
次
/
分，脉搏整
< br>130
次
/
分。神清合作，痛苦状，呼
吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇 脉，颈静脉怒张，充盈明显，
气管正中，
双肺呼吸音清晰，叩清，
无罗音，心律整，心 音遥
远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
1.
心包堵塞（血心包）
2.
心脏破裂（不能除外心包堵塞型）
（二）诊断依据
BECK
三联症（静脉压升高，
BP
下降，脉细快）
4
分
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
心脏损伤：
心前区疼痛，
似心梗样表现，
EKG ST
、
T
波改变，
心律失常，
CPK-MB
上升，
LDH1
上升，
LDH2
上升，
UCG
改变
2.
心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡
3.
大血管破裂：进行性出血，快速死亡
4.
室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊
三、进一步检查（
4
分）
：磷酸肌酸激酶
-
同功酶（
CPK- MB
）和酸脱氢酶
2.
超声心动图
3.
胸大片正侧位
CT
4.
心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步）
四、治疗原则（
3
分）
1.
抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸
O2
2.
心包穿刺，心包引流
3.
尽早开胸探查（
CVP16cmHrO
以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包
持续进行性 出血者）
4.
抗生素防治感染
23
：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎病例分析
［病例摘要］
男性，
30
岁，低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显 诱因出现午后低热，体温
37.5
℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，
不放射 ，与活动无
关，未到医院检查，自服止痛药，于
3
天前胸痛减轻，但胸闷加 重伴气短，
故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，
否认
有结核病密切接触史，吸烟
10
年。
18
/
60
查体：
T37.4
℃，
P 84
次
/
分，
R 20
次
/
分，
Bp 1 20/80mmHg
，一般情况可，无皮诊，全身
浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（
-
），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（
-
），右
侧胸廓稍膨
隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩
不清， 心率
84
次
/
分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。< br>
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）
诊断
右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
（二）诊断依据
1.
低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎 ）到有积液后的胸痛减轻，
ESR
快
2.
右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
肿瘤性胸腔积液
2.
心力衰竭致胸腔积液
3.
低蛋白血症致胸腔积液
4.
其他疾病（如
SLE
）致胸腔积液
三、进一步检查（
4
分）
1.
胸片
2.
胸部
B
超胸水定位
3.
胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查
或血清结核抗体测定
5.
肝肾功能检查，包括血浆蛋白
四、治疗原则（
3
分）
1.
病因治疗：抗结核药
2.
胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素
24
：
Graves
病
甲亢性心脏病病例分析
［病例摘要］
女性，
32
岁，多食、多汗、 易怒
1
年，劳累后心慌、气短
2
个月
1
年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的
5
两
/
日增至
1
斤
/
日，同时怕热多汗，说
话多，易怒、失眠，
逐渐发现 双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查
T3600ng/dl
（
RIA
法 ），
T420.5μg/d
l
，
TSH<0.015
？
IU /ml
，给
予口服他巴唑
30mg/
日，分三次口服，
1
月
后病情好转，半年前自行停药，
2
个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌 、气短明显，夜间有
时憋醒。病后大便每
日两次，成形便，体重减轻
8kg .
既往体健，无药物过敏史，月经初潮
14
岁，
4-6
天
/ 30
天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：
T37
℃，
P110
次
/
分，
R26
次
/
分，< br>Bp110/60mmHg
，发育正常，消瘦，自动体位，
皮肤
潮湿 ，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ
°
肿大，质软，无结
节 ，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向
左扩大，心率
150
次
/
分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ
/6
级收缩期杂音，腹软 ，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊
音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反
射亢进，双
Babinski
征（
-
）。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
病
2.
甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级
19
/
60
（二）诊断依据
病：①病史：多食 、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉
压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤 及血管杂音。③曾有
T3
、
T4
增高和他巴唑治疗有效
2.
甲亢性心脏病①有
Graves
病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋 醒。③心界稍向左大，心
率
150
次
/
分，有脱落脉，提示心房纤颤
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
继发甲亢
2.
单纯性甲状腺肿
3.
自主性高功能甲状腺腺瘤
4.
冠心病
三、进一步检查（
4
分）
1.T3
、
T4
、
TSH
和
TGAb
、
TPOAb
2.
心电图和超声心动图
3.
心肌酶谱和肌电图
4.
血
K+
、
Na+
、
Cl-
四、治疗原则（
3
分）
1.
抗甲状腺药物治疗
2.
控制心衰：利尿，强心，扩血管
3.
其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理
25
：急性有机磷农药中毒病例分析
［病例摘要］
女性，
35
岁，昏迷
1
小时
患者
1
个小时前因与家人不和，自服药水
1
小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发 现后
5
分钟病人腹
痛、
恶心，
并呕吐一次，
吐出物有大蒜味 ，
逐渐神志不清，
急送来诊，
病后大小便失禁，
出汗多。
既往体健， 无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。
查体：< br>T36.5
℃，
P60
次
/
分，
R30
次< br>/
分，
Bp110/80mmHg
，平卧位，神志不清，呼之不应，
压眶上有反应，
皮肤湿冷，
肌肉颤动，
巩膜不黄，
瞳孔针尖样，对光反射弱，
口腔流涎，
肺叩清，
两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率
60
次
/
分，律
齐，无杂音，腹平软，肝脾未触
及，下肢不肿。
化验：血
Hb125g/L
，
WBC7.4×
109/L
，
N68%
，
L30%
，
M2%
，
plt156×
109k/L
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
急性有机磷农药中毒
（二）诊断依据
1.
呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志
不 清
2.
查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样
表现
3.
无其他引起昏迷的疾病史
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
2.
其他急性中毒：安眠药等中毒
3.
脑血管病
三、进一步检查（
4
分）
20
/
60
1.
血胆碱酯酶活力测定
2.
血气分析
3.
肝肾功能、血糖、血电解质
四、治疗原则（
3
分）
1.
迅速清除体内毒物：洗胃、导泻
2.
特效解毒剂
胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用
3.
对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等
26
：慢性菌痢病例分析
［病例摘要］
男性，
35
岁，因腹痛、脓血便
2
个月来诊
患者
2
个多月前出差回来后突然发热达
38
℃，无寒战， 同时有腹痛、腹泻，大便每日
10
余次，
为少量脓血便，伴
里急后 重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连
素好转，以后虽间断服用黄连素，但 仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，
病后
进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，
无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。
检体：
T 37.2
℃，
P 86
次
/
分，
R 20
次
/
分，
Bp 1 20/80mmHg
，无皮疹和出血点，浅表淋
巴结未触及，巩膜不黄，咽（
-
），心肺（
-
），腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未
触及肿块，肝脾未 触及，腹水征（
-
），肠鸣音稍活跃，下肢不肿。
化验：血
Hb129g/L
，
WBC 11.4
？
109/L
，
N 78%
，
L 22%
，
plt 210
？
109/L
，
大便
常规为粘液脓性便，
WBC 20-30
个
/
高倍，偶见成堆脓球，
RBC 3-5
个
/
高倍，尿常规（
-
）
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）
诊断
腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大
（二）
诊断依据
1.
开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数
2.
口服庆大霉素好转
3.
因治疗不彻底，病程超过
2
个月未愈
4.
化验血
WBC
数和中性粒细胞比例增高，大便中
WBC20-30
个
/
高倍，偶见成堆脓球。
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
阿米巴痢疾
2.
溃疡性结肠炎
3.
直肠结肠癌
三、进一步检查（
4
分）
1.
大便致病菌培养
+
药敏试验
2.
肛门指诊
3.
纤维肠镜检查
四、治疗原则（
3
分）
1.
病原治疗：联合应 用
2
种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠
2.
对症治疗
28
急性白血病病例分析
［病例摘要］
男性，
35
岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
21
/
60
半月前无明显诱因发热
38.5
℃，伴全 身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常（具体
不详）
，
给一般抗感冒药治疗 无效，
一周来病情加重，
刷牙时牙龈出血。
病后进食减少，
睡眠差，
体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
查体：
T38
℃，P96
次
/
分，
R20
次
/
分，
Bp 120/80mmHg
，前胸和下肢皮肤有少许出血点，
浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血（
+
），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率
96
次
/
分，律齐，
肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
化验：
Hb8 2g/L
，网织红细胞
0.5%
，
WBC
：
5.4×
109/L
，
原幼细胞
20%
，
plt
：
29×
109/L
，
尿粪常规（
-
）。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
1.
急性白血病
2.
肺部感染
（三）
诊断依据
1.
急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（< br>+
）；化验：
Hb
和
plt
减少，外周血片见到
20 %
的原幼细胞
2.
肺感染：咳嗽，发热
38
℃；查体发现右下肺湿罗音
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
白血病类型鉴别
2.
骨髓增生异常综合征
三、进一步检查（
4
分）
1.
骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检
2.
进行
MIC
分型检查
3.
胸片、痰细菌学检查
4.
腹部
B
超、肝肾功能
四、治疗原则（
3
分）
1.
化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案
2.
支持对症治疗：包括抗生素控制感染
3.
有条件者完全缓解后进行骨髓移植
29
：慢性再生障碍性贫血病例分析
［病例摘要］
男性，
35
岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重
1
周
半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过
20
多剂中药不见好转，
1
周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无 酱油色尿，睡眠可，
体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。
查体：
T36
℃，
P100
次
/
分，
R2 0
次
/
分，
BP120/70mmHg
，贫血貌，双下肢散在出血点 ，浅
表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：
Hb 45g/L
，
RBC 1.5×
1012/L
，网织红细胞
0.1%
，
WBC 3.0×
109/L
，
分类：中性
分叶
30%
， 淋巴
65%
，单核
5%
，
plt 35×
109/L
，中性粒细胞碱性磷酸酶（
NAP
）阳性率
80%
，积分
200
分，血清铁蛋白
210μg/L
，血清铁
170μg/dl
，
总铁结合力
280μg/dl
，尿< br>常规（
-
），尿
Rous
试验阴性。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大
22
/
60
（二）诊断依据
1.
病史：半年多贫血症状和出血表现
2.
体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大
3.
血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高
1
分
阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增 高，而总铁结合力降低，尿
Rous
试
验阴性
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
骨髓增生异常综合征（
MDS
）
2.
阵发性睡眠性血红蛋白尿（
PNH
）
1
分
3.
急性白血病
4.
巨幼细胞性贫血
三、进一步检查（
4
分）
1.
骨髓穿刺或活检
2.
骨髓干细胞培养
3.
糖水试验和
Ham
试验以除外
PNH 1
分
4.
肝肾功能以利于治疗（肝功异常不能用雄性激素）
四、治疗原则（
3
分）
1.
对症治疗：如成分输血，造血生长因子
2.
针对发 病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微
循环：
6 54-2
，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑
1.5
分
3.
中医中药：辩证施治
30
：左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩病例分析
［病例摘要］
男性，
35
岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿
6
月余
6
个月前无明显诱因渐出现尿频、
尿急、
尿痛，
约一小时排尿一次，
排尿初始及终末为肉眼血尿，
偶伴小血块，无低
热、盗汗、腰痛。在当地医 院行尿液检查有多数红、白细胞，给予
氟呱酸
环丙沙星
等口 服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发
病以来食欲
正常 ，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟
15
年，
1< br>包
/
天；
饮酒
10
年，半斤
/
天。家族史无特殊。
体检：发育正常，营养 中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾
区轻微叩击痛。双肾
未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附
睾尾可扪及直径
2.5cm
大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗
硬，
不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。
化验：血常规正常，尿蛋白（
++
），红细胞满视野，白细胞
20 -30
个
/
高倍，血沉
15mm/h
，
肝肾功能无
异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶。
B
超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，
肾实质变薄并有破坏。
右肾未见异常，
右输尿管下段扩张，
膀胱容
量小于
50ml.
腹平片（
-
），静脉尿路造影 ：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下
段扩张明显。膀胱显影，容量小。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
（二）诊断依据
1.
男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
23
/
60
2.
尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（
++
） ，一般抗感染药物无效
3.
左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑
4.
胸片：右上肺有陈旧性结核病灶
5.B
超、
IVP
提示左肾结核
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
非特异性膀胱炎
2.
泌尿系肿瘤
3.
泌尿系外伤
三、进一步检查（
4
分）
晨尿检查结核杆菌，连续三天
四、治疗原则（
3
分）
1.
联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除
2.
术后继续联合用药抗结核治疗
3.
左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除
31
：自身免疫性溶血性贫血病倒分析
［病例摘要］
女性，
36
岁，乏力、面色苍白半个月
半个 月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有
贫血（具体不 详），
发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。
既往 体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，
月
经正常，家族中无类似患者。
查体：
T36.5℃，
P96
次
/
分，
R16
次
/
分，
Bp110/70mmHg
，一般可，贫血貌，无皮疹和出
血点，全身浅表淋巴结未触 及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺（
-
），心肺无异常，腹平
软，肝未及，脾肋 下
1cm
，腹水征（
-
），双下肢不肿。
化验：血
Hb68g/L
，
WBC6.4×
109/L
，
N72%
，
L24%
，
M4%
，
可见
2
个晚幼红细胞，
可见嗜碱性点彩红细胞，
plt140×
109/L
，网织红 细胞
18%
，
尿常规（
-
），
尿胆红 素（
-
），
尿胆原强阳性，大便常规（
-
），隐血（
-），血总胆红素
41μmol/L
，直接胆红素
5μmol/L
，
Coombs
试验（
+
）。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）
（二）诊断依据
1.
有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大
2.
巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性黄疸
低，网织红细胞明显增高达
18%
，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点 彩红细胞等骨髓代偿增
生的表现，
Coombs
试验（
+
）
4.
未发现继发原因
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
继发性免疫性溶血性贫血（药物，自身免疫病等）
2.
急性黄疸性肝炎
三、进一步检查（
4
分）
1.
骨髓检查及骨髓铁染色
2. ANA
谱，血清蛋白 电泳，血清
IgG
、
IgA
、
C3
定量
3.
其他有关溶血的检查
24
/
60
4.
肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部
B
超和血糖检查
四、治疗原则（
3
分）
1.
首选糖皮质激素
2.
免疫抑制剂或切脾
3.
对症治疗
32
：急性早幼粒细胞白血病合并
DIC
病例分析
［病例摘要］
男性，
36
岁，咽痛
3
周，发热伴出血倾向
1
周
3
周前无明显诱因咽痛，服增 效联磺片后稍好转，
1
周前又加重，发热
39
℃，伴鼻出血（量不
多 ）和皮肤出血点，
咳嗽，痰中带血丝。在外院验血
Hb94g/L
，
WBC2.4×
109/L
，血小板
38×
109/L
，诊断未明 转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。
既往健康，无肝肾疾病
和结核病史。
查体：
T37.8
℃，
P88
次
/
分，
R20
次
/
分，
Bp120/80mmHg
，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表
淋
巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（
+
），扁桃体Ⅰ
°
大，无分泌物，甲状腺不 大，胸骨有轻压
痛，心界不大，心率
88
次
/
分，律齐，无杂音，肺 叩清，右下肺可闻
及少量湿罗音，腹平软，
肝脾未触及。
化验：
Hb90g/L
，
WBC2.8×
109/L
，
分类：原始粒
12%
，早幼粒
28%
，中幼
8%
， 分叶
8%
，淋巴
40%
，单核
4%
，血小板
30×
109/L
，骨髓增生明显
-
极度活跃，早幼粒
91%
，红
系
1.5%
，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9
，对照
15.3
，
纤维蛋白原
1.5g/L
，
FDP180ug/ml
（对照
5ug/ml
），
3 P
试验阳性。大便隐血（
-
），尿蛋
白微量，
RBC
多数， 胸片（
-
）。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
1.
急性早幼粒细胞白血病
2.
合并弥散性血管内凝血
（
DIC
）
3.
右肺感染
1
分
（二）诊断依据
1.
急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血 、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，
胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见 幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓
检查支持急性早幼粒细胞白血病；
依据：①早幼粒细胞白血病易发生
DIC
；
②全身多部位出血，③化验PT
延长，
纤维蛋白
原降低，
FDP
增高、
3P
试验阳性
3.
肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
其他急性白血病
2.
其他原因出血
三、进一步检查（
4
分）
1.
骨髓细胞免疫学检查
2.
细胞遗传学检查：染色体或基因检查
3.X
线胸片
+
痰细菌学检查
四、治疗原则（
3
分）
1.
维甲酸或亚砷酸治疗
治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板
25
/
60
3.
支持对症治疗：包括抗生素控制感染
33
：甲状腺功能亢进症（原发性）
病例分析
［病例摘要］
女性，
39
岁，烦燥不安、畏热、消瘦
2
月余
患者于
2
月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感 燥热多
汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠< br>不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为
2
次，小便无改变，近
2
月 来月经较前量少。
既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。
查体：< br>T37.2
℃，
P92
次
/
分，
R20
次< br>/
分，
Bp 130/70mmHg.
发育营养可，神情稍激动，眼
球 略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂
音，浅表淋 巴结不大，心肺（
-
），腹软，肝脾未及。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
甲状腺功能亢进症（原发性）
（二）诊断依据
1.
有怕热多汗，性情急躁
2.
食欲增加，体重下降
3.
甲状腺肿大，突眼
4.
脉率加快，脉压增大
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
单纯性甲状腺肿
2.
神经官能症
3.
结核，恶性肿瘤
三、进一步检查（）
1.
颈部
B
超，同位素扫描
2.T3
、
T4
、
TSH
测定
3.131
碘摄取率
四、治疗原则（
3
分）
1.
内科药物治疗
2.
必要时行甲状腺次全切除术
34
：右髋关节后脱位病例分析
［病例摘要］
男性，
40
岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时
< br>四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，
右膝顶撞于前座椅背上，即感右< br>髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。
检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。
骨科情况：仰卧位，右下肢短缩 ，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。
右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右 下肢感觉正常。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
右髋关节后脱位
（二）诊断依据
1.
典型的受伤机制
2.
大粗隆上移
26
/
60
3.
典型的右下肢畸形表现
4.
右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
股骨颈骨折和转子间骨折
（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲
内收外旋畸形）
三、进一步检查（
4
分）
右髋正侧位
X
线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折
四、治疗原则（
3
分）
1.
无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定
< br>2.
如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，
切开腹位与内固定
35
：肾外伤病例分析
［病例摘要］
男性，
42
岁，右腰部外伤，肉眼血尿
6
小时
患者于
6
小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹 疼痛剧
烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输< br>液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。
查体：
T37.3
℃，
P 100
次
/
分，
BP 96/60mmHg.
发育营养中等，神清合 作，痛苦病容。巩
膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块， 移动性浊
音
（
-
），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀， 右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿
道口有血迹。
化验：①
WBC 10.2×
109/L
，
HGB 98g/L
，
尿常规：
RBC
满视野，
WBC 0-2< br>个
/
高倍。②
B
超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完 整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片
正常
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
1.
肾外伤（右肾）
2.
轻度脑震荡
（二）诊断依据
1.
右腰部外伤史
2.
右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快
3.
肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野
4.
受伤后神志一度不清
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
肝脏破裂：通过体检，体征，
B
超检查可排除
2.
肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体
三、进一步检查（
4
分）
1.
大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况
：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围
四、治疗原则（
3
分）
1.
绝对卧 床，观察生命体征（
BP
，
P
、
R
，
T
等 ）
.
经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探
查
2.
抗休克、抗感染及对症处理
27
/
60
3.
注意腰部肿块范围有无增大，
观察每次排出尿液颜色深浅变化，< br>定期检测血红蛋白和红细胞容
积
36
：肾外伤病例分析
［病例摘要］
男性，
42
岁，右腰部外伤，肉眼血尿
6
小时
患者于
6
小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹 疼痛剧
烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输< br>液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。
查体：
T37.3
℃，
P 100
次
/
分，
BP 96/60mmHg.
发育营养中等，神清合 作，痛苦病容。巩
膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块， 移动性浊
音
（
-
），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀， 右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿
道口有血迹。
化验：①
WBC 10.2×
109/L
，
HGB 98g/L
，
尿常规：
RBC
满视野，
WBC 0-2< br>个
/
高倍。②
B
超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完 整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片
正常
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
1.
肾外伤（右肾）
2.
轻度脑震荡
（二）诊断依据
1.
右腰部外伤史
2.
右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快
3.
肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野
4.
受伤后神志一度不清
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
肝脏破裂：通过体检，体征，
B
超检查可排除
2.
肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体
三、进一步检查（
4
分）
1.
大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况
：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围
四、治疗原则（
3
分）
1.
绝对卧 床，观察生命体征（
BP
，
P
、
R
，
T
等 ）
.
经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探
查
2.
抗休克、抗感染及对症处理
3.
注意腰部肿块范围 有无增大，
观察每次排出尿液颜色深浅变化，
定期检测血红蛋白和红细胞容
积
37
：肝癌（原发性，肝细胞性）病例分析
［病例摘要］
男性，
44
岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月
< br>半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，
无恶心呕吐，
自服 去痛片
缓解。一月来，右上
腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块 ，伴腹胀、纳差、
恶心，在当地医院就诊，
B
超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊 治，转我院。患者发
病来，
无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高
37.8< br>℃）大小便正常，体重下降约
5
公斤。既往有乙型肝
28
/
60
炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏
史，家族史中无遗传性疾病及类似疾
病史。
查体：
T3 6.7
℃、
P78
次
/
分，
R18
次
/< br>分，
Bp110/70mmHg
，
发育正常，
营养一般，
神清 合
作，
全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（
-
）。腹平软，右上腹饱
满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下
5cm
，边缘钝，质韧，有触痛，
脾未及
Mruphys sign（
-
），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，
听诊肠鸣 音
8
次
/
分，肛门指诊未及异常
辅助检查：
Hb 89g/L
，
WBC 5.6×
109/L
，
ALT 84IU/L
，
AST 78IU/L
，
TBIL 30μmol/L
，
DBIL 10μmol/L
，
ALP 188IU/L
，
GGT 64IU/L
，
A-FP 880ng/ml
，
CEA 24mg/ml.B
超：肝右叶实质性占位性病变，
8cm
，
肝内外胆管不扩张。
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
肝癌（原发性，肝细胞性）
（二）诊断依据
1.
右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降
2.
乙型肝炎病史
3.
巩膜轻度黄染，
TBI L
上升，
GGT
上升，
A-FP
上升
4.B
超所见
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
转移性肝癌
2.
肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等
三、进一步检查（
4
分）
1.
上消化道造影，钡灌肠检查
3.
必要时行肝穿刺活检
四、治疗原则（
3
分）
1.
手术
2.
介入治疗
3.
肝移植
38
：上消化道出血病例分析
［病例摘要］
男性，
45
岁，反复黑便三周，呕血一天
三 周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致
同前，1-2
次
/
天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适 ，伴恶心，
并有便意如厕，排出柏油便约
600ml
，并呕鲜血约
500ml
，当即晕倒，家人
急送我院，查
Hb
48g/L
，收入 院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。
70
年代在农村插队，
79< br>年发现
HbsAg
（
+
），有
胃溃疡
史
10
年，常用制酸
剂。否认高血压、心脏病史，否认结核
史，药物过敏史。
查体：
T37
℃，
P 120
次
/
分，
BP 90/70mmHg
，重病容，皮肤苍白，无 出血点，面颊可见蜘
蛛痣
2
个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常 ，心率
120
次
/
分，律齐，未
闻杂音，
肺无异 常，
腹饱满，
未见腹壁静脉曲张，
全腹无压痛、
肌紧张，
肝脏未及，
脾肋下
10cm
，
并过正中线
2cm
，质硬，肝浊音界第Ⅶ 肋间，移动性浊音阳
性，肠鸣音
3-5
次
/
分
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
29
/
60
（一）诊断
1.
上消化道出血：
2.
食管静脉曲张破裂出血可能性大
3.
肝硬化门脉高压、腹水
（二）诊断依据
1.
有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）
2.
出血诱因明确，有呕血、柏油样便
3.
腹部移动性浊音（
+
）
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
胃十二指肠溃疡
2.
胃癌
3.
肝癌
4.
胆道出血
三、进一步检查（
4
分）
1.
肝功能检查，乙肝全套、
AFP
、血常规
2.
影像学检查：
B
超、
CT
，缓解时可作食管造影
3.
内镜检查
四、治疗原则（
3
分）
1.
禁食、输血、输液
2.
三腔二囊管压迫
3.
经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血
4.
贲门周围血管离断术
39
：结肠癌病例分析
［病例摘要］
女性，
49
岁，大便次数增加、带血
3
个月
< br>3
月前无明显诱因，排便次数增多，
3-6
次
/
天，不成形， 间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，
无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降 约
4kg.
为进一步诊治收入
院。
既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：
T37.2
℃，
P78
次
/
分，
R18
次
/
分，BP120/80mmHg
一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿 大。心肺无明确病变。腹平坦，未见
胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可 及约
4×
8cm2
质韧包块，
可推动，边界不清，移动性浊音（
-< br>），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
辅助检查：大便潜血（
+
），
血
WBC4.6×
109/
：，
Hb86g/L
，入院后查血
CEA42ng/mL.
［分析］
一、诊断及诊断依据（
8
分）
（一）诊断
结肠癌
（二）诊断依据
1.
排便习惯改变，便次增加
2.
暗红色血便，便潜血（
+
）
3.
右下腹肿块
4.
伴消瘦、乏力
二、鉴别诊断（
5
分）
1.
炎症性肠病
30
/
60
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