病例分析及答案

2021年1月23日发(作者：平健)
1.
高血压性心脏病病例分析



［病例摘要］



男性，
61
岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月



五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约
1
小时稍有缓 解。以后自觉体力日
渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为< br>
心律不
整

，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明 显，不能平卧，尿少，颜
面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（
17 0/100mmHg
）未经任何
治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长 期咳嗽、咳痰史，吸烟
40
年，不饮酒。

查体：
T37.1
℃，
P72
次
/
分，
R20
次
/
分，
Bp 1 60/96mmHg
，神清合作，半卧位，口唇轻度
发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中 ，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗
音，心界两侧扩大，心律不整，心率
92
次
/
分，心前区可闻Ⅲ
/6
级收缩期吹风样杂音；腹
软，肝肋下2.5cm
，有压痛，肝颈静脉反流征（
+
）
，脾未及，移动浊音（-
）
，肠鸣音减弱；
双下肢明显可凹性水肿。



化验：血常规
Hb129g/L
，

WBC6.7×109/L，

尿蛋白（＋＋）
，比重
1.016< br>，镜检（
-
）
，
BUN
：
7.0mmol/L
，
Cr
：
113umol/L
，

肝功能
ALT 56u/L
，
TBIL
：
19.6umol/L.



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



1.
高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能
IV
级



2.
高血压病Ⅲ期（
2
级，极高危险组）



3.
肺部感染



（二）诊断依据



1.
高血压性性心脏病：

高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能



平卧 ）
；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）
；心
脏向 两侧扩大，心律不整，心率
>
脉率



2.
高血压病Ⅲ期（
2
级，极高危险组）

二十余年血压高（
170/100mmHg
）
；

现在
Bp160/100mmHg
；心功能
IV
级



3.
肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
冠心病



2.
扩张性心肌病



3.
风湿性心脏病二尖瓣关闭不全


2
：左侧肺炎病例分析



［病例摘要］



男性，
63
岁，工人，发热、咳嗽五天



患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达
40
℃，伴咳嗽、咳痰，痰量 不多，为白
色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在
38
℃到
40
℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重 无变化。既往体健，
个人史、家族史无特殊。



体检：
T38.5
℃，
P100
次
/
分，
R20
次
/
分，
Bp120/80mmHg.
发育正常，
营养中等，
神清，
无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静 脉无怒张，
气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率
100
次
/
分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。



化验：
Hb130g/L
，
WBC11.7
？
109/L
，

分叶
79%
，嗜 酸
1%
，淋巴
20%
，
plt210
？
109/L
，
尿常规（
-
）
，便常规（
-
）



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）



（二）诊断依据



1.
发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰



2.
左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音



3.
化验血
WBC
数增高，伴中性粒细胞比例增高



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等



2.
急性肺脓肿



3.
肺癌



急性心肌梗死

糖尿病
2
型病例分析



［病例摘要］



男性，
65
岁，持续心前区痛
4
小时。



4
小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油
1
片未见好转，伴憋
气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史
6
年，最高血压
160/100mmHg
，未规律治疗，
糖尿病病史
5
年，一直口服降糖药 物治疗，无药物过敏史，吸烟
10
年，每日
20
支左右，
不饮酒。< br>


查体：
T37
℃，
P100
次
/
分，
R24
次
/
分，
Bp150/90mmHg
，半卧位，无皮疹及出血点，全
身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩 不大，心律
100
次
/
分，律齐，心尖部Ⅱ
/6
级收缩期吹 风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平
软，肝脾未及，双下肢不肿。



化验：
Hb134g/L
，
WBC9.
6×109/L，

分类：中性分叶粒
72%
，淋巴26%
，单核
2%
，



plt 250×109/L，

尿蛋白微量，尿糖（
+
）
，尿酮体（
-
）
，镜检（
-
）



［分析］



一、诊断及诊断依据



（一）诊断



1.
冠心病

急性心肌梗死

心不大

心律齐

急性左心衰竭



2.
高血压病Ⅲ期（
1
级，极高危险组）



3.
糖尿病
2
型



（二）诊断依据
1.
老年男性，持续心绞痛
4
小时不缓解，口服硝酸甘油无效



2.
有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音



3.
高血压病Ⅲ期（
1
级、极高危险组）
，有 糖尿病和吸烟等冠心病危险因素



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
心绞痛



2.
高血压心脏病



3.
夹层动脉瘤


7
：胃癌病例分析



［病例摘要］



男性，
52
岁，上腹部隐痛不适
2
月



2
月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶
心、呕吐及呕血，当地医院按

胃炎

进行治疗，稍好转。近半月自觉乏 力，体重较
2
月前
下降
3
公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2
次大便潜血（
+
）
，查血
Hb96g/L
，

为进一
步诊治收入院。



既往：吸烟
20年，
10
支
/
天，其兄死于

消化道肿瘤




查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心 肺未见
异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压
痛，无肌紧张，移动性浊音（
-
）
，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。



辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约
2cm
大小龛影 ，位于胃轮廓内，周围
粘膜僵硬粗糙，腹部
B
超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意 。



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断

胃癌



（二）诊断依据



1.
腹痛、食欲下降、乏力、消瘦



2.
结膜苍白、剑突下深压痛



3.
上消化道造影所见



4.
便潜血
2
次（
+
）



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
胃溃疡



2.
胃炎



8
：急性前壁心肌梗死病例分析



［病例摘要］



男性，
55
岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐
2
小时



患者于
2
小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死 感，休息与口含硝酸
甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血 压和
心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟
20
余年，每天
1
包



查体：
T36.8
℃，
P100
次
/
分，
R20
次
/
分，
BP100/60mmHg
，急性痛苦病容，平卧位，
无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不 大，心率
100
次
/
分，有期前收缩
5-6
次
/< br>分，心尖部有
S4
，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不
肿。



心电图示：
STV1-5
升高，
QRSV1-5
呈
Qr
型，
T
波倒置和室性早搏。



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断：

冠心病



急性前壁心肌梗死



室性期前收缩



心功能Ⅰ级



（二）诊断依据：



1.
典型心绞痛而持续
2
小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无 效，有吸烟史（危险因
素）



2.
心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩



3.
查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有
S4



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
夹层动脉瘤



2.
心绞痛



3.
急性心包炎


10
：肺
结核病
倒分析



［病例摘要］



女性，
59
岁，间断咳嗽、咳 痰
5
年，加重伴咯血
2
个月。



患者
5
年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，
1
个月后症 状
不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为

浸润型肺结核

，肌注链霉 素
1
个月，口服利福
平、雷米封
3
个月，症状逐渐减轻，遂自行停药 ，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸
片。
2
个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低 热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，
二便正常，睡眠稍差。既往
6
年前查出血 糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。



查体：
T37.4
℃，
P94
次
/
分，
R22
次
/
分，
BP130/80mmHg
，一般稍弱，无皮诊，浅 表淋
巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，
心率
94
次
/
分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。



化验：
血
Hb
110g/L
，
WBC
4.5
？
109/L
，
N
53%
，
L47%
，
plt
210
？
109/L
，
ESR
35mm/h
，
空腹血糖
9.6mmol/L
，尿蛋白（－）
，尿糖（
++
）



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断

1.
肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）



2.
糖尿病
2
型



（二）诊断依据



1.5
年结核病史，治疗不彻底，近
2
个月来加重伴咯血，血沉快



2.
查体，有低热，两肺上部有异常体征



3.
有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（
++
）



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
支气管扩张



2.
肺脓肿



3.
肺癌



11
：不稳定性心绞痛（初发劳力型）

高血压病
3
级病例分析



［病例摘要］



男性，
60
岁，心前区痛一周，加重二天



一 周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快
时亦有类似情况发作， 每次持续
3-5
分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来
进
食好
，
二
便
正
常
，
睡
眠
可，
体
重
无
明
显
变
化
。
既往
有
高
血
压
病
史
5
年
，血
压
150-180/90-100mmHg
，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟 十几年，
1
包
/
天，其父有高血压
病史。



查体：
T36.5
℃，
P84
次
/
分，
R18
次
/
分，
Bp180/100mmHg
，一般情况好 ，无皮疹，浅表
淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率
84
次
/
分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，
腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



1.
冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）



心界不大

窦性心律

心功能Ⅰ级



2.
高血压病Ⅲ期（
3
级，极高危险组）



（二）诊断依据



1.
冠心病：典型心绞痛发作，既往 无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱
发的心绞痛，休息和用药后能缓解

查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现



2.
高血 压病Ⅲ期
（
3
级，
极高危险组）
血压达到
3
级，< br>高血压标准
（收缩压≥180

mmHg
）
而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
急性心肌梗死



2.
反流性食管炎



3.
心肌炎、心包炎



4.
夹层动脉瘤


14
：胃溃疡，合并出血病例分析



［病例摘要］



男性，
75
岁，间断上腹痛< br>10
余年，加重
2
周，呕血、黑便
6
小时



10
余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续
2-3< br>小时，可自行缓
解。
2
周来加重，纳差，服中药后无效。
6
小 时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏
油样便，共约
700g
，并呕吐咖啡样液
1
次，约
200ml
，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来
无眼黄、尿 黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往
30
年前查体时
发现肝 功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好


< br>查体：
T36.7
℃，
P108
次
/
分，
R 22
次
/
分，
Bp90/70mmHg
，神清，面色稍苍白，四肢湿
冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见
腹壁静 脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征
（
-
）
，肠鸣音
10
次
/
分，双下肢不肿。



化验：
Hb
：
82g/L
，WBC5.5×109/L， 分类
N69%
，
L28%
，
M3%
，
plt
：
300
×109/L，大
便隐血强阳性。



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断



1.
胃溃疡，合并出血



2.
失血性贫血，休克早期



（二）诊断依据



1.
周期性、节律性上腹痛



2.
呕血、黑便，大便隐血阳性



3.
查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小



82g/L
（
<120g/L
）



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
胃癌



2.
肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血



3.
出血性胃炎


17
：慢性肾盂肾炎急性发作病例分析



［病例摘要］



男性，
65
岁，间断尿频、尿 急、尿痛、腰痛和发热
32
年，再发加重
2
天



32
年前因骑跨伤后

下尿路狭窄

，间断发作尿频、尿急、尿 痛，有时伴腰痛、发热，
经抗炎和对症治疗后好转，
平均每年发作
1-2
次。
入院前
2
天无明显诱因发热达
38
℃
-39
℃，< br>无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步
诊治入院 。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往
47
年前患

十二 指
肠溃疡

，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。



查体：
T38.9
℃，
P120
次
/
分 ，
R20
次
/
分，
Bp120/80mmHg
，急性热病容 ，无皮疹，浅表
淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和
反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（
+
）
，双下肢不肿。



化验：
血
Hb132g/L
，

WBC28.9 ×109/L，
中性分叶
86%
，
杆状
5%
，
淋巴
9%
，
尿蛋白
（
+
）
，
WBC
多 数
/
高倍，可见脓球和白细胞管型，
RBC5-10/
高倍。



［分析］



一、诊断及诊断依据（
8
分）



（一）诊断

慢性肾盂肾炎急性发作



（二）诊断依据



1.
反复发作的尿路刺激症状，伴腰 痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引
流不畅因素



2.
下腹部轻压痛，双肾区叩痛（
+
）


3.
血
WBC
数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（
+
）
，尿
WBC
多数，可见脓球和
WBC
管
型



二、鉴别诊断（
5
分）



1.
下尿路感染



2.
肾、尿路结核



3.
尿道综合征



4.
慢性肾小球肾炎



20
：急性阑尾炎病例分析



［病例摘要］



女性，
26
岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐
20
小时



于
2001
年
3
月
12
日入 院患者于入院前
24
小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部
不适，呈阵发性并伴有 恶心，自服
654-2
等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，