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53个经典病例分析及答案

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-23 17:36

大中华我的家舞蹈-

2021年1月23日发(作者:陶爱英)


1.
高血压性心脏病病例分析



[病例摘要]



男性,
61
岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月



五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约
1
小时稍有缓 解。以后自觉体力日渐
下降,
稍微活动即感气短、
胸闷,
夜间时有憋醒,无心前区痛。
曾在当地诊断为

心律不整


服药疗效不好 。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两
下肢浮肿,
腹胀加 重而来院。
既往二十余年前发现高血压

170/100mmHg

未经任何治疗,
八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟
40
年,不
饮酒。

查体:
T37.1
℃,
P72

/
分,
R20

/
分,
Bp 160/96mmHg
,神清合作,半卧位,口唇轻度发
绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居 中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,
心界两侧扩大,心律不整,心率
92

/
分,心前区可闻Ⅲ
/6
级收缩期吹风样杂音;腹软,肝
肋下< br>2.5cm
,有压痛,肝颈静脉反流征(
+

,脾未及,移动浊音(< br>-

,肠鸣音减弱;双下肢
明显可凹性水肿。



化验:血常规
Hb129g/L


WBC6.7
×
109/L
,尿蛋白(++)
,比重
1.016
,镜检(
-


BUN

7.0mmol/L


Cr

113umol/L
,肝功能
ALT 56u/L


TBIL

19.6umol/L.


[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断



1.
高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能
IV




2.
高血压病Ⅲ期(
2
级,极高危险组)



3.
肺部感染



(二)诊断依据



1.
高血压性性心脏病:高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能



平卧)
;右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下 肢水肿)
;心脏
向两侧扩大,心律不整,心率
>
脉率



2.
高血压病Ⅲ期(
2
级,极高危险组)二十余年血压高(
170/100mmHg

;现在
Bp160/100mmHg
;心功能< br>IV




3.
肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
冠心病



2.
扩张性心肌病



3.
风湿性心脏病二尖瓣关闭不全


2
:左侧肺炎病例分析



[病例摘要]



男性,
63
岁,工人,发热、咳嗽五天



患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达
40
℃,伴咳嗽、咳痰,痰量 不多,为白
色粘痰。
无胸痛,
无痰中带血,
无咽痛及关节痛。
门诊给 双黄连及退热止咳药后,
体温仍高,

38
℃到
40
℃之间 波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人
史、家族史无特殊。



体检:
T38.5
℃,

P100

/
分,
R20

/
分,
Bp120/80mmHg .
发育正常,
营养中等,
神清,
无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常 ,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气
管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强, 可闻湿性罗音,心界不大,心率
100

/
分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未 及。



化验:
Hb130g/L


WBC11.7

109/L
,分叶
79%
,嗜酸
1%,淋巴
20%

plt210

109/L

尿常规(
-

,便常规(
-




[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断



左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)



(二)诊断依据



1.
发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰



2.
左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音



3.
化验血
WBC
数增高,伴中性粒细胞比例增高



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等



2.
急性肺脓肿



3.
肺癌



急性心肌梗死

糖尿病
2
型病例分析



[病例摘要]



男性,
65
岁,持续心前区痛
4
小时。



4
小时前即午饭后突感心前区痛,
伴左肩臂酸胀,
自含硝酸甘油< br>1
片未见好转,
伴憋气、
乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史
6< br>年,最高血压
160/100mmHg
,未规律治疗,糖
尿病病史
5< br>年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟
10
年,每日
20
支 左右,不饮
酒。



查体:
T37
℃,
P100

/
分,
R24

/
分,
Bp1 50/90mmHg
,半卧位,无皮疹及出血点,全
身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发 绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律
100

/
分,律齐,心尖部Ⅱ
/6
级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平
软,肝脾未及,双下肢 不肿。



化验:
Hb134g/L


WBC9.6
×
109/L
,分类:中性分叶粒
72%
,淋巴26%
,单核
2%




plt 250< br>×
109/L
,尿蛋白微量,尿糖(
+

,尿酮体(
-

,镜检(
-




[分析]



一、诊断及诊断依据



(一)诊断



1.
冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭



2.
高血压病Ⅲ期(
1
级,极高危险组)



3.
糖尿病
2




(二)诊断依据

1.
老年男性,持续心绞痛
4
小时不缓解,口服硝酸甘油无效



2.
有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音



3.
高血压病Ⅲ期(
1
级、极高危险组)
,有糖尿病和吸 烟等冠心病危险因素



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
心绞痛



2.
高血压心脏病



3.
夹层动脉瘤


7
:胃癌病例分析



[病例摘要]



男性,
52
岁,上腹部隐痛不适
2




2
月前开始出现上腹部隐痛不适,
进食后明显,
伴饱胀 感,
食欲逐渐下降,
无明显恶心、
呕吐及呕血,当地医院按

胃炎
进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较
2
月前下降
3
公斤 。近日大便色黑。来我院就诊,查
2
次大便潜血(
+

,查血
Hb96g/L
,为进一步诊治收
入院。



既往:吸 烟
20
年,
10

/
天,其兄死于

消化道 肿瘤



查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床 苍白,心肺未见异
常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压 痛,
无肌紧张,移动性浊音(
-

,肠鸣音正常,直肠指检未及异常。



辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约
2cm
大小 龛影,位于胃轮廓内,周围
粘膜僵硬粗糙,腹部
B
超检查未见肝异常,胃肠部分检查不 满意。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断胃癌



(二)诊断依据



1.
腹痛、食欲下降、乏力、消瘦



2.
结膜苍白、剑突下深压痛



3.
上消化道造影所见



4.
便潜血
2
次(
+




二、鉴别诊断(
5
分)



1.
胃溃疡



2.
胃炎



8
:急性前壁心肌梗死病例分析



[病例摘要]



男性,
55
岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐
2
小时



患者于
2
小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,
压榨性 ,
有濒死感,
休息与口含硝酸甘
油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容 物,二便正常。既往无高血压和心绞
痛病史,无药物过敏史,吸烟
20
余年,每天1




查体:
T36.8
℃,

P100

/
分,
R20

/
分,
BP100/60mmHg
,急性痛苦病容,平卧位,
无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩 膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率
100

/
分,
有期 前收缩
5-6

/
分,
心尖部有
S4

肺 清无罗音,
腹平软,
肝脾未触及,
下肢不肿。



心电图示:
STV1-5
升高,
QRSV1-5

Qr
型 ,
T
波倒置和室性早搏。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断:冠心病



急性前壁心肌梗死



室性期前收缩



心功能Ⅰ级



(二)诊断依据:



1.
典型心绞痛而持 续
2
小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因
素)



2.
心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩



3.
查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有
S4


二、鉴别诊断(
5
分)



1.
夹层动脉瘤



2.
心绞痛



3.
急性心包炎


10
:肺结核病倒分析



[病例摘要]



女性,
59
岁,间断咳嗽、咳痰
5
年,加重伴 咯血
2
个月。



患者
5
年前受凉后低 热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,
1
个月后症状不
见好转,体重逐渐下 降,后拍胸片诊为

浸润型肺结核

,肌注链霉素
1
个月,口服 利福平、
雷米封
3
个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再 复查胸片。
2
个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少 ,二便正
常,睡眠稍差。既往
6
年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。< br>


查体:
T37.4
℃,

P94
/
分,
R22

/
分,
BP130/80m mHg
,一般稍弱,无皮诊,浅表淋
巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低, 并闻及少量湿罗音,心叩不大,
心率
94

/
分,律齐,无杂音,腹 部平软,肝脾未触及,下肢不肿。



化验:

Hb 110g/L


WBC 4.5

109/L


N 53%


L47%


plt 210

109/L


ESR 35mm/h

空腹血糖
9.6mmol/L
,尿蛋白(-)
,尿糖(
++




[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断

1.
肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?)



2.
糖尿病
2




(二)诊断依据



1.5
年结核病史,治疗不彻底,近
2
个月来加重伴咯血,血沉快



2.
查体,有低热,两肺上部有异常体征



3.
有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖(
++




二、鉴别诊断(
5
分)



1.
支气管扩张



2.
肺脓肿



3.
肺癌



11
:不稳定性心绞痛(初发劳力型)

高血压病
3
级病例分析



[病例摘要]



男性,
60
岁,心前区痛一周,加重二天



一 周前开始在骑车上坡时感心前区痛,
并向左肩放射,
经休息可缓解,
二天来走路快时< br>亦有类似情况发作,每次持续
3-5
分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来 进食
好,
二便正常,
睡眠可,
体重无明显变化。
既往有高血压病史< br>5
年,
血压
150-180/90-100mmHg

无冠心 病史,无药物过敏史,吸烟十几年,
1

/
天,其父有高血压病史。



查体:
T36.5
℃,
P84

/< br>分,
R18

/
分,
Bp180/100mmHg
, 一般情况好,无皮疹,浅表
淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率
84

/
分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹
平软,肝脾未触及,下肢不肿。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断



1.
冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型)



心界不大窦性心律心功能Ⅰ级



2.
高血压病Ⅲ期(
3
级,极高危险组)



(二)诊断依据



1.
冠心病:典型心绞痛发作,既往 无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发
的心绞痛,休息和用药后能缓解查体:心界不大,心 律齐,无心力衰竭表现



2.
高血压病Ⅲ期

3
级,
极高危险组)
血压达到
3
级,
高血压标准
( 收缩压≥
180

mmHg

而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
急性心肌梗死



2.
反流性食管炎



3.
心肌炎、心包炎



4.
夹层动脉瘤


14
:胃溃疡,合并出血病例分析



[病例摘要]



男性,
75
岁,间断上腹痛< br>10
余年,加重
2
周,呕血、黑便
6
小时



10
余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续
2-3< br>小时,可自行缓
解。
2
周来加重,纳差,服中药后无效。
6
小 时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏
油样便,共约
700g
,并呕吐咖啡样液
1
次,约
200ml
,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无
眼黄、尿 黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往
30
年前查体时发
现肝 功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好


< br>查体:
T36.7
℃,
P108

/
分,
R 22

/
分,
Bp90/70mmHg
,神清,面色稍苍白,四肢湿
冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹
壁静 脉曲张,
上腹中轻压痛,
无肌紧张和反跳痛,
全腹未触及包块,
肝脾未及,< br>腹水征

-


肠鸣音
10

/< br>分,双下肢不肿。



化验:
Hb

82 g/L

WBC5.5
×
109/L
,分类
N69%

L28%

M3%

plt

300

×
109/L
,大
便隐血强阳性。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断



1.
胃溃疡,合并出血



2.
失血性贫血,休克早期



(二)诊断依据



1.
周期性、节律性上腹痛



2.
呕血、黑便,大便隐血阳性



3.
查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小



82g/L

<120g/L




二、鉴别诊断(
5
分)



1.
胃癌



2.
肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血



3.
出血性胃炎


17
:慢性肾盂肾炎急性发作病例分析



[病例摘要]



男性,
65
岁,间断尿频、尿 急、尿痛、腰痛和发热
32
年,再发加重
2




32
年前因骑跨伤后

下尿路狭窄

,间断发作尿频、尿急、尿 痛,有时伴腰痛、发热,
经抗炎和对症治疗后好转,
平均每年发作
1-2
次。
入院前
2
天无明显诱因发热达
38

-39
℃,< br>无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊
治入院 。发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。既往
47
年前患

十二 指肠溃


,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。



查体:
T38.9
℃,
P120

/
分 ,
R20

/
分,
Bp120/80mmHg
,急性热病容 ,无皮疹,浅表
淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和 反
跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(
+

,双下肢不肿。



化验:

Hb132g/L


WBC28.9
×
109/L

中性分叶
86%

杆状
5 %

淋巴
9%

尿蛋白

+


WBC
多数
/
高倍,可见脓球和白细胞管型,
RBC5-10/高倍。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作



(二)诊断依据



1.
反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。本次发病急剧 ,有下尿路引流
不畅因素



2.
下腹部轻压痛,双肾区叩痛(
+



3.

WBC
数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(
+

,尿
WBC
多数,可见脓球和
WBC
管型



二、鉴别诊断(
5
分)



1.
下尿路感染



2.
肾、尿路结核



3.
尿道综合征



4.
慢性肾小球肾炎





20
:急性阑尾炎病例分析



[病例摘要]



女性,
26
岁,已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐
20
小时




2001

3

12
日入 院患者于入院前
24
小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部
不适,呈阵发性并伴有 恶心,自服
654-2
等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发
热及腹泻数次 ,为稀便,无脓血,体温
37-38.5
℃,来我院急诊,查便常规阴性,按

急性胃
肠炎

予颠茄、
黄连素等治疗,
晚间,
腹痛加重,伴发热
38.6
℃,
腹痛由胃部移至右下腹部,
仍有腹泻,夜里再来就诊 ,查血象
WBC21
×
109/L
,急收入院。



既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。月经史
13

1/27-28


末次月经
2001.2.25.


查体:
T38.7
℃,

P120

/
分,
BP
100/70mmHg
, 发育营养正常,全身皮肤无黄染,无
出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无 黄染,颈软,甲状腺不
大,心界大小正常,心率
120

/
分,律齐 未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝
脾未及,
无包块,
全腹压痛以右下腹麦 氏点周围为著,
无明显肌紧张,
肠鸣音
10-15

/
分。



辅助检查:
Hb
162g/L


WBC
24.6
×
109/L
,中性分叶
86%
,杆状
8%
,尿常规(
-

,大
便常规:稀水样便,
WBC3~5/
高倍,
RBC0~2/
高倍,肝功能正常。



[分析]



一、诊断及诊断依据(
8
分)



(一)诊断急性阑尾炎(化脓性)



(二)诊断依据



1.
转移性右下腹痛



2.
右下腹固定压痛、反跳痛

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