光明vs黑暗隐藏英雄-
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镇卫生院病例首页
科别:
中医科
病房:
2
床号:
2
住院号:
×××
门诊号:
入院记录(第
1
次
)
姓名
:
×××
职业:农民
性别:男
婚配:已婚
年龄:
51
岁
民族:汉族
过敏史:无
籍贯:郏县×××镇×××村
入院日期:
2012-8-14-14:00
病史采集日期:
2012-8-14-14:00
病史陈述者:本人
可靠程度:
可靠
现在住址:郏县×××镇×××村
联系人姓名:×××
与病人关系:配偶
联系人住址:×××镇×××村
电话:×××
主诉:
左侧肢体活动不便
1
年余。
现病史:
1
年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便,但无头疼、头晕症
状 ,急到郏县第二人民医院医院就诊,查头部
SCT
示:脑梗塞,经住院治疗
10
天(具体药物及剂量不详)后,症状好转出院,但仍感觉左侧肢体无力。现患者
为求得中医中药及针灸 理疗的康复治疗,
遂来我科住院治疗,
以
“脑梗塞后遗症”
收住。现患者右侧 肢体活动不便,纳可,眠可,二便尚能自理。
既往史:
既往体健;无“高血压、糖尿 病、心脏病”病史;否认有“肝炎、
结核”等传染病史,预防接种随当地进行,无外伤、输血及献血史, 无药物及食
物过敏史。
个人史:
生于原籍,无疫区居住史,
无疫水 疫源接触史,无外地长期居住史,
无烟酒及其他不良嗜好。
婚育史:
适龄结 婚,爱人体健,夫妻关系和睦,育有
1
儿
1
女均体健。
家族史:
父母已故,死因不详,否认家族性遗传性病史。
中医望、闻、切诊 :
神志清,精神差,面色苍白。舌质暗红,苔薄白,脉细
涩。
体
格
检
查
T
:
36.6
℃
P
:
80
次
/
分
R
:
20
次
/
分
BP
:
140/80mmHg
1
续
页
姓名:×××
性别:男
年龄:
51
岁
床号
:
202
住院号:
2017
发育正常,营养中等,神志清楚 ,精神一般,扶入病房,平卧位,查体合作。
舌质暗红,苔薄白,脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、 出血点及蜘蛛痣,浅
表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形,各鼻窦无压
痛。口唇苍白,咽无 充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲
状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动 度对等,双肺叩诊呈清音,听诊呼
吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第
4< br>肋间,心率
80
次
/
分,
心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻 及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触
及肿大,墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。 肝区及双肾区无叩
击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查:二
阴未查,排泄物未见。神经系统检查:生理反射存在,病理反射:右巴氏征(
+
)
专科检查:记忆力,计算力正常,定向力可,左上肢肌力
4
级、左下肢肌力
4
级,右巴氏征(
+
)
。
辅
助
检
查
1.
血常规:拒查
2.
尿常规:拒查
3.
心电图:拒查
初步诊断:
中医诊断:
中风
气虚血瘀
西医诊断:脑梗塞后遗症
住院医师:
主治医师:
2
续
页
姓名:×××
性别:男
年龄:
51
岁
床号
:
202
住院号:
2017
2012
年
8
月
14
日
14:00
首次病程记录
患者×××,男,
51
岁,以“左侧 肢体活动不便
1
年余”为主诉入院。
1
年
前患者早晨起床后发现左侧 肢体活动不便,但无头疼、头晕症状,急到郏县第二
人民医院医院就诊,查头部
SCT
示:脑梗塞,经住院治疗
10
天(具体药物及剂量
不详)后,症状好转出院,但仍感觉 左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针
灸理疗的康复治疗,遂来我科住院治疗,以“脑梗塞后遗症” 收住。现患者左侧
肢体活动不便,纳可,眠可,二便尚能自理。查体:
T36.6
℃< br> P80
次
/
分
R20
次
/
分
BP140/80mmHg
发育正常,营养中等,形体适中,扶入病房,查体合作。舌质
暗 淡,苔薄白,脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣,浅表淋
巴结无肿大。头颅大小形态 正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,
对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓及出血。 鼻无畸形,各鼻窦无压痛。
口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲 状
腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度对等,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸
音清晰,未闻及干、
湿性啰音。
心尖搏动于左锁骨中线第
4
肋间,
心率< br> 80
次
/
分,
律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛反跳痛 ,肝脾未触及肿大,墨菲
氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四
肢无畸形。左上肢肌力
4
级,左下肢肌张力
4
级。关节无红肿及压痛 。双下肢无
水肿。神经系统检查:生理反射正常存在,病理反射未引出。中医辨病辨证依据
:< br>患者为中年男性,
突发中风气血淤滞,
脉络痹阻至一侧肢体偏废不用,
病久气虚 ,
气虚则运血无力,血不能荣,故血瘀成淤,阻滞脉络不通,均为“气虚血瘀”之
象,苔薄白, 脉细弱,故辨证为“气虚血瘀”型。治疗以补气活血,通经活络为
宜。西医诊断依据:左上肢肌力
4
级,左下肢肌张力
4
级。中医鉴别诊断:中风
以卒然昏仆,不省人事,口 舌歪斜,半身不遂,失语,或仅以喎僻不遂为特征。
中风与厥证:厥证以卒然昏仆,不省人事,四肢厥冷 为特征,发作后可在短时间
内苏醒。严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现。西医鉴别诊断:
CT< br>片可明确诊断。
初步诊断:中医:中风—气虚血瘀;西医:
1.
脑出血后遗症< br>2
.高血压。诊疗计
3
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本文更新与2021-01-23 17:25,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/423800.html
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