支气管肺炎病程记录

2021年1月23日发(作者：胡澍)
支气管肺炎病程记录











































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作者：

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日期：






2

首

次

病

程

记

录

患者姓名
:
王旭










性别：男









年龄：
56
岁

入院时间：
2014-04-16 9
：
00
记录时间：
2014-04-16 9
：
30
主


诉：咳嗽、咳痰
1
周，加重伴发热
1
天。
现病史：病人
1
周前受凉后咳嗽，阵发性加重，咯白色粘痰，不易咯出，
乏力纳差 ，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗（药名不详）
，病情未见明显好转，
1
天前咳嗽加重 ，体温
38.3
℃，遂来我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。
病来患者无咯血、无 盗汗，精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病病史， 否认肝炎及结核病史，否
认外伤及手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。

个 人史：生于原籍，未到过疫区及牧区。否认烟酒嗜好，否认工业毒物、
粉尘及放射性物质接触史，否认冶 游史。

查体：体温
38.3
℃，
脉搏
80
次/
分，呼吸
19
次
/
分，血压
130/75mmHg< br>，
发育正常，营养中等，口唇无发绀
,
咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静 脉
无怒张，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿罗音，心率
80
次
/< br>分，律
齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠音正常，脊
柱生 理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性，霍夫曼氏
3 / 8

征阴性。

辅助检查：血常规：白细胞：

16.5X10^9/L
，中性粒细胞：
86%
。











胸正侧位片：双肺纹理增强

初步诊断：急性支气管炎

诊断依据：

1
、病史：咳嗽、咳痰
1
周，加重伴发热
1
天
< br>2
、查体：体温
38.3
℃，咽部充血，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及< br>少量湿啰音。

3
、辅助检查：血常规示白细胞：
16.5X10^9 /L
，中性粒细胞：
86%
。














胸正侧位片：双肺纹理增强

鉴别诊断：

1
、支气管扩张 ：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。胸部
X
线
常见纹理粗乱或呈卷发状。高 分辨螺旋
CT
检查有助于诊断。

2
、肺结核：有发热、乏力、盗汗 及消瘦等症状。痰检及胸部
X
线检查可
鉴别。

治疗计划：

Ⅱ级护理，
普食，
药物给予头孢哌酮钠舒巴坦钠
3.0
日
2
次静点、
盐酸氨溴
索注射液
4.0
日一次静点抗炎、退热，复方甘草 口服液
10ml
日次口服，镇咳宁
4 / 8