支气管肺炎流程

2021年1月23日发(作者：邹溥)
支气管炎的临床路径住院流程

支气管肺炎（
bronchopneumon ia
）又称小叶肺炎，为小儿最常见的肺炎。发展中国家小儿肺
炎的发支气管肺炎病毒病率明显 高于发达国家，病死率和
玹
死亡率更高于发达国家。和其他
发展中国家相似，小儿肺炎 是威胁我国儿童健康的严重疾病，无论是发病率还是病死率均居
首位。肺炎多发生于冬春季节及气候骤变 时，有些华南地区反而在夏天发病较多。室内
居住拥挤、通风不良、空气污浊、致病性微生物较多，容易 发生肺炎。支气管肺炎可由
细菌或病毒引起。
按病理形态的改变分为一般支气管肺炎和间质性支 气管肺炎两类。
前
者多由细菌所致，后者则以病毒为主。临床常笼统地诊断为支气管肺炎。[


（一）

适用对象
。


第一诊断为支气管肺炎

支气管肺炎的病因
:

支气管肺炎 大多由细菌引起，
常见的致病菌有葡萄球菌、
肺炎球菌、
嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯杆 菌、链球菌、绿脓杆菌及大肠杆菌等。支气管肺炎的发病
常与上述细菌中致病力较弱的菌群有关，
它们通常是口腔或上呼吸道内的常驻菌。
其中
致病力较弱的
4
、
6
、
10
型肺炎球菌是最常见的致病菌。当患传染病或营养不良、恶病
质、昏迷 、麻醉和手术后等状况下，由于机体抵抗力下降，呼吸系统防御功能受损，这
些细菌就可能侵入通常无菌 的细支气管及末梢肺组织生长繁殖，
引起支气管肺炎。
因此，
支气管肺炎常是某些疾病 的并发症，如麻疹后肺炎、手术后肺炎、吸入性肺炎、坠积性
肺炎等。

（二）诊断依据
。

1
、症状体征

起病急骤或迟
缓，多数发病前先有轻度
上呼吸道症状
。轻者先有流涕、轻咳、 低热、纳差，
1
～
3
日后
突然高热，体温
38
℃～
39
℃，咳嗽加剧、气促而发病；也有突然发热、咳嗽、气急、烦
躁而发病者。

弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽和肺部体征均不明显，常见拒食、
呛奶、呕吐或呼 吸困难。

呼吸系统症状和体征：初期为刺激性干咳，极期喘重而咳嗽反
稍减轻，恢复 期变为湿性咳嗽伴喉中痰鸣。呼吸增快，每分钟可达
40
次以上，伴鼻翼煽
动，
甚至三凹征
(
胸骨上窝、
锁骨上窝、
肋间隙凹陷
)
。肺部听诊：
早期胸部体征常不明显，
或仅有呼吸音变粗或稍减低，进而病灶扩大可有叩浊音 ，两肺可闻及细小
水泡音
，尤以
两肺底深吸气时为著；恢复期出现粗大的湿罗音。
一般症状
(
起病急骤或迟缓
)


骤 发的有发热、拒食或呕吐、嗜睡或烦躁、喘憋等症状。发病前可先有轻度的上呼
吸道感染数日。早期体温 多在
38
～
39
℃，亦可高达
40
℃左右，大多为驰型或规 则发热。



弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽和肺部体征均不明 显。常见拒食、
呛奶
、
呕吐或呼吸困难。

呼吸系统的症状及体征




咳嗽及咽部痰声，一般早期 就很明显。呼吸增快，每分钟可达
40
～
80
次，使呼吸
和脉搏的比 例自
1
∶
4
上升为
1
∶
2
左右。常见呼吸 困难，严重者呼气时有呻吟声，
鼻翼
扇动、三凹征、口周功批甲青紫。有些患儿头向后仰，以使 呼吸通畅。若患儿被动地向
前屈颈时，抵抗很明显。这种现象应和颈肌强直区别。



胸部体征早期常不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低。以后可听到中、粗湿罗音，
有 轻微的叩诊浊音。数天后，可闻细湿罗音或捻发音。病灶融事扩大时，可听到管状呼
吸音，并有叩诊浊音 。如果发现一侧肺有叩诊实音或
/
和呼吸音消失，则应考虑有无合
并胸腔积液或
脓胸
。




其它系统的症状及体征



(1)
消化道症状：婴幼儿患肺炎时，常伴发呕吐、腹泻、腹痛等消化道 症状。呕吐
常发生在强烈的咳嗽之后。腹胀严重时致膈肌上升，压迫胸部，更加重呼吸困难。有时
下叶肺炎可引起急性腹痛，应与腹部外科痢疾鉴别。



(2)
循环系统
症状：较重肺炎患儿可出现
脉搏
加速，每分钟
160
～< br>200
次
/
分或以上，
与体温升高和呼吸困难不相称，肝脏显著增大或 在短时间内加大，面色苍白，唇发绀，
或颜面、四肢浮肿，尿少，则为充血性心力衰竭的征象。有时四肢 发凉、口周灰白、脉
搏微弱，则为末梢循环衰竭。



(3)< br>神经系统症状：常见烦躁不安、嗜睡、或两者交替出现。幼婴易发生惊厥，多
由于高热或缺钙所致 。如惊厥之同时有明显嗜睡或烦躁，和持续性昏迷，甚至发生强直
性肌痉挛、偏瘫或其它脑征，则可能并 发中枢神经系统病变如脑膜脑炎、中毒性或缺氧
性脑病。

支气管肺炎的
X
线（即胸片）



病因不同，在
X
线上所表现的变化，既有共同点，又各有其特点。



(1)
病灶的形态：支气管肺炎主要是
肺泡
内有炎 性渗出，多沿支气管蔓延而侵犯
小叶、
肺段或大叶。
X
线征象可表现为非特异 性小斑片状肺实质浸润阴影，
以两肺下野、
心膈角区及中内带较多。
常见于婴幼儿。< br>小斑片病灶可部分融合在一起成为大片状浸润
影，甚至可类似节段或大叶肺炎的形态。若病变中出 现较多的小圆形病灶时，就应考虑
可能有化脓性感染存在。



(2)
肺不张和
肺气肿
征：由于
支气管
内分泌物和肺炎的渗出物阻塞 ，可产生肺不张
或肺气肿。
在小儿肺炎中肺气肿是早期常见征象之一，在病程中出现泡性肺气肿 及纵隔
气肿的机会也比成人多见。



(3)
肺间质< br>X
线征：婴儿的肺间质组织发育好，患支气管肺炎时，可出现肺间质
X
线征象。 常见两肺中内带纹理增多、模糊或出现条状阴影，甚至聚集而成网形。这些间
质的改变与两肺下野的肺过 度充气而呈现明亮的肺气肿区域鲜明的对比。流感病毒肺
炎、
麻疹
病毒肺炎、百日咳杆 菌肺炎所引起的肺间质炎性的反应都可有这些
X
线征象。


< br>(4)
肺门
X
线征：肺门周围局部的淋巴结大多数不肿大或仅呈观肺门阴影增深 ，甚
至肺门周围浸润。



(5)
胸膜的
X< br>线征：胸膜改变较少。有时可出现一侧或双侧胸膜炎或胸腔积液的现象。

（五）实验室检查

白细胞检查

细菌性肺炎时白细胞总数增高，一 般可在（
1
～
30
）
X10g
／
L
（15000
～
30000
／
mm^3
），分类
中性粒细 胞在
0.6
～
0.9
，并有核左移现象，胞浆中可有中毒颗粒。但在重症金黄 色葡萄球菌
肺炎或革兰阴性杆菌肺炎时白细胞可增高亦可降低。病毒性肺炎白细胞大多数正常或降低。< br>
X
线检查：轻症或早期仅见两肺内、中带纹理增粗，肺门影增宽。随后出现小点片状阴 影，
以两肺下部、心膈角及内、中带较多见，很少融合成大片。如支气管痰堵，可发生部分肺不
张或局限性肺气肿。有合并症者可出现相应改变。如并发脓胸，早期示肋膈角变钝，积液多
时，患侧呈一 片致密阴影。纵隔心脏向健侧移位。并发脓气胸者患侧胸膜可见空气液平面。
肺大泡的空腔形成迅速，易 变，壁薄，无平面，短期可自行消失。

(
七
)
治疗原则：
一般肺炎的治疗。从整体出发，
加强护理，
保证休息、
营养及液体人量，
积极 控制感染，防止并发症。及时进行对症治疗包括镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠
正水电解质紊乱等。< br>



一般治疗



(1)
护理：环境要安静、整洁。对患儿耐心护理，使其精神愉快。要保证患儿休息，
避免过多治疗措 施。室内要经常通风换气，使空气比较清新，并须保持一定温度（
20
℃
左右）
、湿度（相对湿度以
60%
为宜）
。烦躁不安常可加重缺氧，可给镇静药如氯丙嗪合
剂、苯巴比妥或水合氯醛等。但不可用过多的镇静剂，避免咳嗽受抑制反使痰液不易排
出。避免 使用呼吸兴奋剂，以免加重患儿的烦躁。



(2)
饮食：应维 持足够的入量，给以流食如人乳、牛乳、米汤、菜水、果汁等，并
可补充维生素
C
、< br>A
、
D
、复合维生素
B
等。应同时补充钙时。对病程较长者， 要注意加
强营养，防止发生营养不良。

抗生素疗法



细菌性肺炎应尽量查清病原菌后，
至少要在取过体液标本作相应细菌培养后，
开始选择敏感抗生素治疗。一般先用青霉素治疗，不见效时，可改用其他抗生素，通常按照
临床的病原体 诊断或咽拭培养的阳性病菌选用恰当抗生素。
如同时有败血症，应及时取
血作培养，并作药物敏 感试验，以便选用药物。对原因不明的病例，可先联合应用两种
抗生素。
抗生素
，尤其 头孢菌素类药物发展很快，应根据病情、细菌敏感情况、病人的
经济状况合理选用。
、




新生儿时期应多考虑
B
族链球菌和大肠杆菌感染。前 者首选青霉素类，后者可用
氨苄青霉素、庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素。或二代、三代头孢菌素类 治疗。



抗生素应使用到体温恢复正常后
5
～
7
天。停药过早不能完全控制感染；不可滥用
抗生素，否则易引起体内菌群失调，造成致病菌 耐药和真菌感染。




对症治疗



(1)
退热与镇静：一般先用物理降温，如头部冷敷、冰枕，或注射安痛定，安乃近
等退热，对高热严重的病例可用氯丙嗪与异丙嗪合剂肌注。
(2)
止咳平喘 的治疗：
应清除鼻内分泌物，有痰时用祛痰剂（如止咳化痰糖浆），痰多时可吸痰。最好提高室
内相对湿度
65%
左右，同时多给患儿饮水。咳喘重时可氨茶碱片口服。氢化可的松类肾
上腺皮质激素短期大量治疗对暴喘型肺炎或以喘憋为主的毛细支气管炎有效，
可静点氢