张镜原-
外科护理学
3203
单元综合测试(一)
49
、患者,蒋某,男性,
24
岁,
未婚,
因火灾烧伤,
于
2 000
年
5
月
18
日入院。病史:病人于
5
月18
日在一次意外事故中,不
慎被大火烧伤。
当地医院诊断为
大面积烧伤 ,经清创、注射
TAT
等初步治疗后立即转院进行进
一步诊治。专科检查:病人神志< br>尚清,紧张、焦虑,大声呼痛,
烦躁不安。面部、颈部、前胸、
双上肢分别有:
II
度烧伤面积
30%
;
III
度烧伤面积约
10%
。
P98
次
/
分
,
律
齐
;
T3 6.3
°
C
;
BP14.2/11.3KPa
;
R32次
/
分,伴
有呼吸困难。医学诊断:重度烧
伤,伴吸入性烧伤。
问:病人可能的护理诊断有哪
些?
(
1
)
体
液
不
足
与创面体液渗出过多有关。
(
2
)
低
效
性
呼
吸
型
态
与吸入性烧伤、呼吸道水肿有
关。
(
3
)
焦
虑
与突发事故和对预后的担忧有
关。
(
4
)
疼
痛
与烧伤创面刺激有关。
(
5
)营养失调(低于机体需
要)
与摄入不足和机体分解代
谢及能量消耗增加有关。
(
6
)
有
感
染
的
危
险
与皮肤屏障功能丧失,
坏死组织
或细菌毒素吸收有关。
(
7
)
肢
体
活
动
障
碍
与瘢痕组织形成造成关节活动
受限有关。
50
、男性,
4 3
岁,已婚,司机。
因车祸受伤
2
小时急诊入院治
疗。测
T 39.3
°
C
,
P136
次
/
分,
R32
次
/
分
,
BP75/53mmHg
,
精品文档交流
CVP0.4KPa
。病人极度烦躁、面
色苍白、肢体冰凉。自诉全腹剧< br>烈疼痛。体检:全腹明显压痛、
反跳痛、腹肌紧张,以左下腹为
甚。
1
小时尿量
7ml
。实验室检
查:血
WBC25
×
10
9
/L
。腹腔穿
刺抽出食物残渣和气体,腹部
X
线检查显示膈下游 离气体。
病人
表情极度痛苦,情绪紧张。
问:
(
1
)主要考虑什么医疗诊
断?
主要考虑为胃穿孔、
急
性腹膜炎、感染性休克。
(
2
)首要的处理措施是什
么?
首要的处理措施是立
即建立静脉双通道,
快速补充血
容量。
(
3
)
该采取哪些护理措施?
护理措施:
1
、快速补充血容量。
2
、保持呼吸道通畅。
3
、
置病人于休克体位。
4
、观察病情变化。
5
、禁食、胃肠减压。
6
、控制感染和缓解疼
痛。
7
、留置尿管, 准确记
录每小时尿量和
24
小时出入
量。
8
、加强发热护理。
9
、观察和预防并发症
的发生。
单元综合测试(二)
49
、男性,
42
岁。患胃溃疡
8
年余,近几个月来自觉症状加
重。
6
小时前病人进食后突感上
腹部 刀割样剧痛,很快延及全
腹,
伴恶心、
呕吐。
体检:
T37.1
°
C
,
P106
次
/
分,
R24
次
/
分,
BP110/80mmH g
。腹式呼吸消
失,
板状腹,
全腹压痛和反跳痛,
肠鸣音明显减弱, 肝浊音界消
失,有移动性浊音。
问:
(
1
)病人最可能并 发了什么
问题?首选的辅助检查方法?
该病人最可能是胃溃
疡伴急性穿孔。
首选站立位腹部
X
线检查。
(
2
)病人目前的主要护理诊
断
/
护理问题是什么?
病理诊断
/
护理问题:
①
疼
痛
与穿孔后胃肠内容物对腹膜刺
激有关。
②有体液不足的危险
与急性穿孔后禁食、
腹膜大量渗
出,大出血有关。
③潜在并发症:
腹腔内
残余脓肿。
(
3
)
对病人应采取怎样的护
理措施?
护理措施:
①禁饮食、
持续胃肠减
压。
②取平卧位。
③观察病情变化。
④维持体液和酸碱平
衡。
⑤应用抗生素控制感
染。
⑥做好急诊手术的准
备。
50
、男性,
41
岁。 于晚餐后突
然出现右上腹阵发性剧烈疼痛,
向右肩、
背部放射,
并伴有腹胀,
恶
心
、
呕
吐
等
症
状
。
体
检
:
T38.3
°
C
,
P118
次
/
分
,
BP112/88mmHg
。
右上腹部有压
痛、肌 紧张、反跳痛,
Murphy
征
阳
性
。
实
验
室
检
查
:
WBC11×
10
9
/L
,< br>中
性
粒
细
胞
0.83
。
B
超检查示 :胆囊肿大,
囊壁增厚,
胆囊内可见强光团伴
声影。临床诊断:胆结石伴急性
胆囊炎。
问:
(
1
)该病的处理原则是什
么?
处理原则是急诊手术
治疗。
(
2
)
应采取哪些针对性护理
措施?
针对性的护理措施为:
①病情观察:
密切观察
病人生命体征、
腹部情况及腹痛
变化,并做好记录。
②减轻或控制疼痛:
根
据疼痛 的程度和性质,
采取非药
物或药物的方法止痛。
③做好急诊手术的准
备。
单元综合测试(三)
49、男性,
45
岁。头痛
3
个月,
用力时加重,多见于清晨及晚< br>间,常伴有恶心,有时呕吐。经
CT
检查诊断为颅内占位性病
变、颅内压增高, 为行手术治疗
入院。入院后第
3
天,因便秘、
用力排便,突然出现剧烈头痛、
呕吐,右侧肢体瘫痪,随即意识
丧失。体检:
BP150/88mmHg
,< br>R16
次
/
分,
P56
次
/
分,左侧瞳孔散大,对光反射消失。
问:
(
1
)病人目前出现何种问
题?为什么?
病人可能出现了小脑幕切迹疝。
因为颅内压的变化与
颅腔容积之间呈指数关系。
该病
人的颅内 压增高达
8
个月,
因机
体本身的代偿作用,
能够对颅内
压的 变化有一定的适应,
但这种
调节功能存在一临界点,
当颅内
容积的增加超过该 临界点后,
即
使是因用力排便,腹内压增高,
这样的微小变化也可引起颅内
压 急骤上升,而导致致命的脑
疝。
(
2
)
应如何解决此类病人便
秘问题?
可以鼓励病人多吃蔬菜和水果,
并可口服缓泻剂以防
止便秘。若已有便秘发生,可使
精品文档交流
用开塞露或低压小剂量灌肠,
必
要时,戴手套掏出粪块,但不可
高压灌 肠。
(
3
)
目前的急救护理措施有
哪些?
快速静脉输入强力脱
水剂, 并观察脱水效果;保持呼
吸道通畅,对呼吸功能障碍者,
行人工辅助呼吸;密切观察呼
吸、心跳、瞳孔变化。紧急做好
术前准备。
50
、男性,
20岁。左侧胸壁刀
刺伤
2
小时,进行性呼吸困难、
发
绀
、
休
克
。
体
检
:
BP75/45mmHg
,
P140
次
/
分,
左侧胸壁皮下气肿,胸廓饱满,
呼吸音消 失,
叩诊鼓音。
胸穿时,
针芯被自动推出并有血性瘢痕。
问:
(
1
)
该病例的诊断是什么?
该病人的诊断为:
张力
性气胸伴血胸。
(
2
)病人发生严重呼吸、
循
环功能紊乱的机制是什么?
该病人发生呼 吸、
循环
功能紊乱的机制:
主要为伤侧胸
膜腔内气体只能进不能出,
胸膜
腔内压力越来越高,
导致伤侧肺
完全萎陷,
并持续性将纵隔推向
健侧,使健侧肺受压,纵隔移位
和胸膜腔内负压消失,
使静脉血
液回流受阻,
造成病人严重的呼
吸、循环功能紊乱;同时,亦与
该病人胸腔内出血有关。
(
3
)
应采取哪些急救措施?
急救处理措施:
立即在
伤侧第
2
肋间锁骨中线处用一
粗针头刺入胸膜腔排气解压,
将
张力性气胸转变为小面积的开
放性气胸;纠正休克;初步改善
呼吸、循环功能,争取救 治时间
和进一步判明情况。
全真模拟演练(一)
49
、 男性,
80
岁,胃癌姑息性
切除术后第
5
天,禁食,
血清白
蛋白
27g/L
,经空肠造瘘予以肠
内营养支持
(
500m l/d
)
。肠内营
养支持的第
2
天,
病人主诉在营
养液输注期间不适,
24
小时排
便
6
次,且大便不成形。体检:T37.4
°
C
;
P92
次
/
分;
腹 平软,
无压痛、反跳痛和肌紧张。粪便
隐血试验(-)
;粪便常规检查
(-)
。
问:
(
1
)该病人出现哪种并发
症?
该病人在肠内营养支
持期间并发腹泻。
(
2
)
肠内营养支持期间导致
上
述
并
发
症< br>的
相
关
因
素
有
哪
些?
导致肠内营养发生腹泻的相关因素有:
肠内营养液过
浓;
营养液的输注速度过快和温
度过低; 伴同用药,如抗生素、
H
2
受体阻滞剂、
电解质和含镁的
抗酸剂等; 营养液污染;低蛋白
血症。
(
3
)
对接受肠内营养支持的
病人如何预防上述并发症的发
生?
预防腹泻的主要措施:< br>控制营养液的浓度;
控制输注量
和速度;
保持营养液的适宜滴注
温度, 以接近正常体温为宜;加
强用药护理;避免营养液污染、
变质;对严重低蛋白血症者,遵
医嘱先输注人体白蛋白或血浆,
以提高血浆胶体渗透压和减轻
肠黏膜水肿。
50
、女性,
53
岁。反复呕血
3
年,
曾经给予三腔二囊 管压迫止
血。
1
天前进食油炸食物后突然
呕血
800ml
。 病人精神紧张。体
检:贫血貌,
T36.8
°
C
,
P96< br>次
/
分,
BP82/60mmHg
。
纤维胃
镜检查: 食管曲张静脉出血。入
院后给予分流术。
问:
(
1
)食管胃底下段曲张静脉
张镜原-
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