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腹水：肝性腹水、腹膜疾病、静脉阻塞性腹水、心源性腹水
肝性腹水：中、晚期各型肝硬化
原发性肝癌
病毒性肝炎又包括：急、慢性重症肝炎
慢性活动性肝炎（一过性）
脂肪肝（一过性）
腹膜疾病：腹膜转移癌
结核性腹膜炎
自发性细菌性腹膜炎
多发性浆膜炎又包括：系统性红斑狼疮
结核
黏液性腹水
真菌性腹膜炎（白色念珠菌、球真菌）
长期腹膜透析性腹膜炎
慢性血透相关性腹膜炎
化学性腹膜炎
腹膜间皮瘤
Whipple
病
嗜酸粒细胞性腹膜炎（罕见）
腹膜恶性间皮瘤
静脉阻塞性腹水：肝静脉阻塞综合征（
Budd- Chiari
综合征）
门静脉血栓形成
肝小静脉闭塞症
下腔静脉阻塞综合征
肠系膜血管栓塞及血栓形成
心源性腹水：慢性充血性右心衰竭
渗出性心包炎
慢性缩窄心包炎
限制型心肌病
克山病
腹水：肾源性腹水：慢性肾炎肾病型
肾病综合征
营养不良性腹水：肠道蛋白质丢失症
蛋白质
-
热量不足（恶性营养不良症）
胰源性腹水：急性重症胰腺炎
慢性胰腺炎
胰腺癌
胆源性腹水：胆管手术
腹外伤
肝活检、经皮肝胆管造影
急性化脓性胆囊炎
胆囊自发破裂
卵巢疾病相关性腹水：
Meig
综合征
卵巢或子宫的平滑肌肿瘤扭转
甲状腺肿样卵巢瘤
宫外孕
黄体破裂
腹水病因及其分类
漏出性腹水
液体静水压增高
肝源性
中、晚期各型肝硬化
急、慢性重症肝炎
脂肪肝（一过性）
心源性
充血性心力衰竭
whipple
渗出性或缩窄性心包炎
限制性心肌病
克山病
静脉阻塞性
膜转移
Budd-Chiari
综合征
下腔静脉阻塞
肝小静脉阻塞症
渗出性腹水
腹膜炎症
结核性腹膜炎
发性细菌性腹膜炎
阿米巴肝脓肿破入腹腔
真菌性腹膜炎（白色念珠菌、球真菌）
多发性浆膜炎：系统性红斑狼疮、结核
病
嗜酸粒细胞性腹膜炎（罕见）
腹腔内肿瘤
原发性肝癌
卵巢癌及胃癌、
结肠癌、
胰腺癌等肿瘤伴腹
腹膜恶性皮瘤
淋巴瘤
胰管、胆管破裂后，腹膜血管通透性改变
门静脉阻塞
胰性
血浆渗透压降低
急性重症胰腺炎（伴假性囊肿）
肾源性
慢性胰腺炎
肾病综合遮及肾小球肾炎肾病型
胆汁性
营养缺乏
胆管手术或穿刺损伤
肠道蛋白质丢失症
腹膜恶性间皮瘤
蛋白质
-
热量不足（恶性营养不良症）
门静脉高压伴异常部位静
脉曲张破裂
胆管自发性破裂
肠系膜血管栓塞及血栓形成
黏液水肿性
急性重症胰腺炎
黏液性水肿
子宫内膜移位
乳糜腹水
慢性肾炎尿毒症
乳糜性（淋巴管阻塞、破裂、淋巴流量增多）
血腹
腹部外伤
肝病
腹腔内、腹膜后肿瘤
肝细胞癌结节破裂
腹腔内结核
肝紫斑病、肝腺瘤、灶性结节增生破裂
丝虫病
肝外伤性破裂
肝硬化
膈下脓肿与腹主动脉分支沟通（罕见）
肝癌
肝动脉瘤破裂
门静脉血栓形成
肝外疾病
慢性胰腺炎
宫外孕、黄体破裂
乳糜样
胎盘早期剥离伴肝包膜下血肿（罕见）
腹膜癌肿
自发性或创伤性脏器创伤
腹膜结核
腹主动脉瘤破裂
慢性肾炎、肾病综合征
血性
原发性肝癌
肝硬化
急性肝坏死
结核性腹膜炎
淋巴瘤
卵巢癌及胃癌、结肠癌、胰腺癌伴腹膜转移
一、肝性腹水
（一）肝硬化
肝硬化是一种常见的慢性、
进行性、
弥漫性肝病，
由一种或几种
病因长期或反 复作用引起。
病理组织学上表现为广泛纤维化与结节形
成，
肝逐渐变形，
变硬 而发展为肝硬化。
肝硬化病因常见为病毒感染
（乙型、丙型）
，酗酒，日本血吸虫病， 胆汁淤积，循环障碍，工业
毒物或药物，代谢障碍，营养不良等。
[
临床特点
]
临床上，
早期为肝功能代偿期，
症状较轻，
主要为乏< br>力、纳差，及其他消化道症状，晚期为肝功能失代偿期，以肝细胞功
能衰竭和门静脉高压为主要表 现，
肝细胞功能衰退表现为黄疸、
肝性
脑病、内分泌紊乱、出血倾向、全身营养不良等 ；门静脉高压表现为
腹水、曲张静脉出血等。
腹水可突然或逐渐地 发生。
突然出现的腹水，
常先有诱因，
如出
血、休克、感染或酗酒，致肝细胞 功能迅速而明显地恶化，或者已存
在白蛋白减低，由于血栓形成引起门静脉压力升高。在诱因除去后，< br>腹水可逐渐消失。
如腹水是逐渐地出现，
常无明显的诱因，
先有间歇
性 的腹胀，数个月后始证明有腹水，并持续增加，不易治愈，可出现
呼吸困难，预后不良。
体格检查见肝性面容，
时呈脱水样状，
放腹水后尤甚。
腹部 膨隆，
呈蛙状，脐平，甚至突出，脐至耻骨联合较至剑突的距离缩短。可出
现白色的腹纹，在脐、
腹股沟及以前的切口部位均能发生疝，
阴囊水
肿。
腹部静脉曲张，
如为门静脉侧枝循环所致，
扩张的静脉从脐向外
放射，
血流方向亦由脐向外，
放腹水后不消失。
如由于腹水压迫下腔
静脉而致后者功能性阻塞，
可引起下腔 静脉侧枝循环，
则扩张静脉的
走向为腹股勾垂直向上，在放腹水使腹压降低后消失。
高度腹水时，腹部呈球形，使横膈抬高，心脏转位，心尖搏动上
移。
胸内压力升高，
为了维持右心室有效的充盈压力，
右心室压力升
高，颈静脉充血扩张。 在放腹水后，胸内压、下腔静脉及肝静脉楔压
均下降。
肝硬变腹水 病例
6%-10%
并发胸水，可为乳糜烂，其中
67%
是在右
侧胸腔 ，有时有呼吸困难等症状。
胸腔积液形成的机制：
①一般认为纵隔 缺损部位，
腹水溢入胸腔；
②纵隔淋巴管内液体向上流动时，溢入胸腔内；③由于门静脉高压，
血液经过奇静脉及半奇静脉而漏入胸腔内。
水肿与腹水经常并存，
前者可为低白蛋白血症所致。
在大量腹水
压迫下腔静脉，出现功能性阻塞时，可使下肢 水肿更为明显。
腹水检查一般为漏出性，外观清亮，呈浅黄、草绿色或胆汁 色，
在肝硬化时由于淋巴液淤积于淋巴管内，在淋巴外溢后可呈乳糜腹
水，
但很少见。
腹水蛋白量一般在
10-20g/l
，
与血内白蛋白成适当比
例，< br>血清腹水白蛋白浓度梯度大于
11g/l
。
腹水内蛋量超过
25g/l
，
可
能合并有腹腔感染、肝癌、肝静脉阻塞。
在 腹膜有明显炎症时，
因为体内蛋白质缺乏，
不能将滤出液转为
具有高蛋白化脓性渗出液 ，
因而腹水内蛋白含量可并不明显增多。
肝
硬化腹水细胞数
0.02-0.1
×
10
的
9
立方
/L
，主要为上皮细胞。腹水感< br>染后可出现中性多核及淋巴细胞。
如腹水内的白细胞超过
0.5
×
10
的
9
立方
/L
，
90%
病例依此可确定腹水被感染 。自发的或穿刺后，腹水出
现的急性感染，
常为革兰阴性菌所致，
亦可为肺炎双球菌感 染。
在应
用皮质激素后更易发生感染，症状为全腹痛及持续存在压痛、发热、
白细胞增 多。
肝硬化腹水也易合并结合性腹膜炎，
腹水性质常介于漏
出液与渗出液之间。
[
诊断要点
]
①有病毒性肝炎、
长期酗酒、
血 吸虫病等病史；
②有
肝功能减退和门静脉高压的临床表现；
③肝脏质地坚硬有结节感；
④
肝功能试验常有异常发现；⑤影像学检查
B
超与
CT
有肝 硬化表现；⑥
肝活组织检查见假小叶形成。
（二）原发性肝癌
原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的 肿瘤，
常在肝硬
化基础上发生。
[
临床特点
]< br>原发性肝癌起病隐匿，
早期缺乏典型症状，
中晚期可
出现肝区疼痛、肝肿大、黄 疸、肝硬化征象，以及恶性肿瘤的全身性
表现及转移灶症状。
肝癌常见并发症为肝性脑病，上消化道出血，
肝
癌结节破裂出血，继发感染。
原发 性肝癌并发腹水者常见，
主要由于门静脉受压或
（及）
腹膜
转移所致。原发性 肝癌腹水的特点是：①省长迅速，且为进行性；②
性质为漏出液或渗出液，
血性者不少，
比重高低不等，
细胞学检查可
发现癌细胞。
原发性肝癌发生腹水时一般已属瓦器，< br>肝肿大已达相当
程度，
故通常与肝硬化不难区别。
有时因大量腹水而致肝脏确诊 不满
意，
放腹水后再行确诊，
往往较易触到肝脏呈结节状硬实的肿块。
继发性肝癌如转移到肝门或其附近，可压迫门静脉而引起腹水。
[
诊断要 点
]
①通常无症状，肝功能试验正常或轻度异常；②
70%-80%
或以上的 干细胞癌病人甲胎蛋白
（
AFP
）
增高；
③体检可发现
肝肿 大，岩石样硬，有触痛，有慢性肝病的体征或完全正常；④影像
学检查
B
超、
CT
、
DSA
为主要诊断依据；
⑤诊断困难时肝穿活检确定诊
断。< br>
（三）病毒性肝炎
急性病毒性肝炎在病 程中并发腹水者并非很少见，
但只见于重症
病例。病人以
21/40
岁的青壮 年为多。男性多于女性。腹水的多少与
病情呈正比，
腹水一般发生于黄疸加重后，
为漏 出液。
腹水形成与血
浆白蛋白减少，
胶体渗透压降低，
肾功能减退，
以及肝坏死后纤维组
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